PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN LAIS
PEMERINTAH DESA DANAU CALA
Alamat :Jln, Kabupaten Dusun II DesaDanau Cala, KecamatanLais, Kabupaten
Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan, Kode Pos : 30711
Email : danaucalamadani021@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :T-140 / / 02.2001/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Danau Cala Kecamatan Lais
Kabupaten Musi Banyuasin , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : NOPRI SANDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Danau Cala , 04 November 1989
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Informan
NIK : 1606020411900001
Alamat : Dusun II Desa Danau Cala Kec,Lais Kab.Muba
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang berdomisili Alamat tersebut
diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar Berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat Keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah
satu persyaratan membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Danau Cala, 28 Oktober 2023

a.n.Kepala Desa Danau Cala
Sekretaris Desa
U.B.Kasi Pelayanan Desa Danau Cala

MANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN LAIS
PEMERINTAH DESA DANAU CALA
Alamat :Jln, Kabupaten Dusun II DesaDanau Cala, KecamatanLais, Kabupaten
Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan, Kode Pos : 30711
Email : danaucalamadani021@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :T-140 / / 02.2001/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Danau Cala Kecamatan Lais
Kabupaten Musi Banyuasin , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : RANO RIGEN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Ulak Embacang , 16 Agustus 1985
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Security
NIK : 1606021608850002
Alamat : Dusun I Desa Danau Cala Kec,Lais Kab.Muba
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang berdomisili Alamat tersebut
diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar Berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat Keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah
satu persyaratan membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Danau Cala, 18 Oktober 2023
a.n.Kepala Desa Danau Cala
Sekretaris Desa
U.B.Kasi Pelayanan Desa Danau Cala
 MANTO

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN LAIS
PEMERINTAH DESA DANAU CALA
Alamat :Jln, Kabupaten Dusun II DesaDanau Cala, KecamatanLais, Kabupaten
Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan, Kode Pos : 30711
Email : danaucalamadani021@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :T-140 / / 02.2001/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Danau Cala Kecamatan Lais
Kabupaten Musi Banyuasin , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : JIMI KARTER
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Danau Cala , 07Juli 1984
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Security
NIK : 1606020707840008
Alamat : Dusun II Desa Danau Cala Kec,Lais Kab.Muba
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang berdomisili Alamat tersebut
diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar Berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat Keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah
satu persyaratan membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Danau Cala, 18 Oktober 2023
a.n.Kepala Desa Danau Cala
Sekretaris Desa
U.B.Kasi Pelayanan Desa Danau Cala
 MANTO

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN LAIS
PEMERINTAH DESA DANAU CALA
Alamat :Jln, Kabupaten Dusun II DesaDanau Cala, KecamatanLais, Kabupaten
Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan, Kode Pos : 30711
Email : danaucalamadani021@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :T-140 / / 02.2001/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Danau Cala Kecamatan Lais
Kabupaten Musi Banyuasin , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : TEDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Danau Cala , 03 Agustus 1986
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Security
NIK : 1606020308860001
Alamat : Dusun II Desa Danau Cala Kec,Lais Kab.Muba
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang berdomisili Alamat tersebut
diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar Berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat Keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah
satu persyaratan membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Danau Cala, 18 Oktober 2023
a.n.Kepala Desa Danau Cala
Sekretaris Desa
U.B.Kasi Pelayanan Desa Danau Cala
 MANTO

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN LAIS
PEMERINTAH DESA DANAU CALA
Alamat :Jln, Kabupaten Dusun II DesaDanau Cala, KecamatanLais, Kabupaten
Musi Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan, Kode Pos : 30711
Email : danaucalamadani021@gmail.com

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor :T-140 / / 02.2001/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Danau Cala Kecamatan Lais
Kabupaten Musi Banyuasin , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : HANDOKO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Danau Cala , 01 Mei 1987
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Security
NIK : 1606020105870004
Alamat : Dusun II Desa Danau Cala Kec,Lais Kab.Muba
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami yang berdomisili Alamat tersebut
diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar Berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat Keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah
satu persyaratan membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Danau Cala, 18 Oktober 2023
a.n.Kepala Desa Danau Cala
Sekretaris Desa
U.B.Kasi Pelayanan Desa Danau Cala
MANTO