PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN : LARANTUKA
KELURAHAN : POHON BAO
Jln. Lasitarda Telepon (0383) 2700001
LARANTUKA

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : Kel. Phn Bao. 420 / / Pelum & Trantib / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

================= PEMERINTAH KELURAHAN POHON BAO ==================

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Apolonia Jane Martase
b. Tempat / Tanggal Lahir : Dili, 14 April 1988
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
e. Status : Kawin
f. Agama : Kristen
g. Alamat : RT. 022/ RW. 008- Kelurahan Pohon Bao.

Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas benar – benar warga Kelurahan Pohon
Bao – Kecamatan Larantuka – Kabupaten Flores Timur dan menurut pengakuan yang
bersangkutan benar – benar memiliki usaha KIOS yang berlokasi di RT. 022/ RW 008,
Kelurahan Pohon Bao.

Demikian Surat Keterangan usaha ini di buat dan di berikan kepada yang
bersangkutan untuk di pergunakan sebagai mestinya.

Dikeluarkan di : Pohon Bao

Pada Tanggal : 29 Agustus 2022
An. Lurah Pohon Bao
Kasie Pemerintahan,

KLARA K. DASILVA
NIP. 19690203 198811 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN : LARANTUKA
KELURAHAN : POHON BAO
Jln. Lasitarda Telepon (0383) 2700001
LARANTUKA

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : Kel. Phn Bao. 145 / / PEM / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

================= PEMERINTAH KELURAHAN POHON BAO ==================

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Apolonia Jane Martase
b. Tempat / Tanggal Lahir : Dili, 14 April 1988
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
e. Status : Kawin
f. Agama : Kristen
g. Alamat : RT. 022/ RW. 008– Kelurahan Pohon Bao

Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas benar – benar warga Kelurahan

Pohon Bao – Kecamatan Larantuka – Kabupaten Flores Timur yang dalam pengamatan
kami dilapangan yang bersangkutan benar – benar Berkelakuan Baik dan tidak pernah
terlibat dalam perkara – perkara baik Pidana maupun Perdata.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dan di berikan kepada yang bersangkutan
untuk di pergunakan sebagai mestinya.

Dikeluarkan di : Pohon Bao

Pada Tanggal : 29 Agustus 2022
An. Lurah Pohon Bao
Kasie Pemerintahan,

KLARA K. DASILVA
NIP. 19690203 198811 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN : LARANTUKA
KELURAHAN : POHON BAO
Jln. Lasitarda Telepon (0383) 2700001
LARANTUKA

SURAT KETERANGAN TIDAK BERADA DI TEMPAT

Nomor : Kel. Phn Bao. 145 / / PEM / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

================= PEMERINTAH KELURAHAN POHON BAO ==================

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Yakobus Gere Lewar
b. Tempat / Tanggal Lahir : Pamakayo, 01 Juni 1981
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Status : Kawin
f. Agama : Kristen
g. Alamat : RT. 022 / RW. 008 – Kelurahan Pohon Bao

Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas benar – benar warga Kelurahan Pohon
Bao – Kecamatan Larantuka – Kabupaten Flores Timur dan merupakan Suami sah dari Ibu
Apolonia Jane Martase yang saat ini sedang berada di Kalimantan karena Kerja.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dan di berikan kepada yang bersangkutan
untuk di pergunakan sebagai mestinya.

Dikeluarkan di : Pohon Bao

Pada Tanggal : 29 Agustus 2022
An. Lurah Pohon Bao
Kasie Pemerintahan,

KLARA K. DASILVA
NIP. 19690203 198811 2 011