Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KECAMATAN CONGKAR
KELURAHAN GOLO WANGKUNG BARAT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NO: EK.055/140/ X /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : THOMAS TERHANI
NIP : 196703011990031014
Jabatan : Lurah
Alamat : Golo Kilit
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Augusto Reinaldo Faisa Debika
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Lengko Ajang, 03 Agustus 2021
Pekerjaan :-
Agama : Katolik
Golongan darah :
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Golo Waso, RT/RW: 08/04
Maksud : Untuk menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang
bersangkutan adalah benar-benar penduduk Kelurahan Golo
Wangkung Barat, Kec. Congkar, Kab. Manggarai Timur, dan berasal
dari keluarga tidak mampu dengan kepala keluarga,
Nama : Filmon Daryanto.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diberikan di : Golo Kilit


Pada tanggal : 28 Oktober 2021
Lurah Golo Wangkung Barat

THOMAS TERHANI
Penata Tk.I, III/d
NIP.196703011990031014

Anda mungkin juga menyukai