Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Endang Sri Eko Warni
NIK : 3316057107730002
TTL : Blora, 31 Juli 1973
Alamat : Jl.SMP 2 gg.mangga No.20 CEPU
HP/Tlp : 085800365525

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk
KIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk KKS/Program Keluarga Harapan (PKH) dari mahasiswa/i
Wa
Nama : Iqbal Asta N.A
NIK : 3316051201040001
TTL : Blora, 12 Januari 2004
Alamat : Jl.SMP 2 gg.mangga No.20 CEPU

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Tidak mampu secara ekonomi;
2. Pendapatan kami (orang tua/wali) di bawah Rp 2.000.000,00/bulan
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Cepu, 16 Agustus 2021


Kepala Desa/Lurah Hormat Saya,

Anda mungkin juga menyukai