SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA KPRI

USAMENA MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SULISTYOWATI, S.Pd

Tempat/Tanggal lahir : MALANG, 13 SEPTEMBER 1986

NIP/NIK : _________________________________________

Instansi : SDN SUKOHARJO 1 MALANG

Jabatan : GURU KELAS

Pangkat/Gol : PENATA MUDA / IIIa

Status : Pegawai Negeri Sipil

Alamat Rumah : Jl. Derkuku Selatan No. 35, Kec. Sukun, Kota Malang

Telp : _________________________________________

Email : _________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota KPRI USAMENA Malang.

Kami sanggup memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku di KPRI USAMENA Malang.

Bersama ini kami lampirkan pula kelengkapannya sebagai berikut :

1. Pas Photo ukuran 2X3 sebanyak 2 lembar.

2. Foto copy KTP sebanyak 2 lembar
3. Foto copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Malang, November 2021

Pemohon

SULUSTYOWATI, S.Pd
NIP. 19840731201001 1 017