SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/TNI/POLRI ATAU

TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

NAMA : AINUR WAHYUDI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Mojokerto, 20 Oktober 1985
JENIS KELAMIN : Laki - laki
NIK : 3516152010850001
ALAMAT : Dusun Segawe kidul RT 006 RW 002
Desa Mojowono Kecamatan kemlagi
Kabupaten Mojokerto 61353

Dengan ini menyatakan bahwa saya tida berkedudukan sebagai

CPNS/PNS/TNI/POLRI atau terkait kontrak kerja dengan pihak lain dan saya
bersedia mengikuti ketentuan serta peraturan yang ditetapkan apabila saya
dinyatakan lulus ujian/diterima sebagai Tenaga Kesejahteraan Sosial
Kecamatan( TKSK ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemlagi, 25 Juni 2021

AINUR WAHYUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN KEMLAGI
D E S A MOJOWONO
JL. Raya Mojowono Telp. 085645198226 Kode Pos : 61353 Email : desa.mojowono.18@gmail.com

SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN USAHA KESEJAHTERAAN SOSIAL ( UKS )
Nomor : 270 /416 – 315.18/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : MARETSA AYU WIDYA, S.Pd

Jabatan : Kepala Desa Mojowono
Alamat : Desa Mojowono Kecamatan Kemlagi
Kabupaten Mojokerto

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : AINUR WAHYUDI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Mojokerto
Tanggal Lahir : 20 Oktober 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraa : Indonesia
n
Alamat : Dusun Segawe Kidul, RT. 006 RT. 002
Desa Mojowono Kecamatan Kemlagi
Kabupaten Mojokerto
Nomor NIK/KTP : 3516152010850001

Orang tersebut diatas masih aktif dalam melaksanakan Kegiatan Usaha

Kesejahteraan Sosial ( UKS )sampai sekarang, serta masih aktif pada
kepengurusan Karang Taruna Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa
Mojowono Nomor 10 Tahun 2020 Tentang Pengurus Karang Taruna
“Ikatan Muda” Desa Mojowono Masa Bakti Tahun 2020 – 2023.

Demikian Surat Keterangan ini yang dibuat dan untuk

dipergunakan dengan sebagaimana perlunya.

Mojowono, 25 Juni 2021

Tanda tangan KEPALA DESA MOJOWONO
Yang bersangkutan,

AINUR WAHYUDI MARETSA AYU WIDYA, S. Pd