SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI’AH
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 06 Desember 1976
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekerbunan
Alamat : Dsn Kesdunguneng rt006 rw 002 desa
Kedunguneg Kec Bangsal Kab Mojokerto

Orang Tua/Wali Peserta Didik Dari :

Nama : Selfa Nur Meliana
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto 19 Mei 2009
Sekolah Asal : MI Miftahul Ulum Bangsal
Nomor Induk Siswa : 111235160083160013

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki bukti keikut sertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah.

Dan jika bukti keikut sertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu yang saya
lampirkan terbukti palsu, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Bersama ini saya lampirkan foto copy bukti keikutsertaan dalam program penanganan
keluarga tidak mampu berupa KIP/PKH/KKS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,23 Mei 2022

Yang menyatakan

SRI’AH
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI’AH
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 06 Desember 1976
Pekerjaan : Buruh Tani/Pekerbunan
Alamat : Dsn Kesdunguneng rt006 rw 002 desa
Kedunguneg Kec Bangsal Kab Mojokerto

Orang Tua/Wali Peserta Didik Dari :

Nama : Selfi Nur Meliani
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto 19 Mei 2009
Sekolah Asal : MI Miftahul Ulum Bangsal
Nomor Induk Siswa : 111235160083160014

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki bukti keikut sertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah.

Dan jika bukti keikut sertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu yang saya
lampirkan terbukti palsu, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Bersama ini saya lampirkan foto copy bukti keikutsertaan dalam program penanganan
keluarga tidak mampu berupa KIP/PKH/KKS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,23 Mei 2022

Yang menyatakan

SRI’AH
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI MUJANNAH

Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 25 September 1976
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn Kesdunguneng rt004 rw 002 desa
Kedunguneg Kec Bangsal Kab Mojokerto

Orang Tua/Wali Peserta Didik Dari :

Nama : Ira Tri Ansyah Haryana
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto 12 Oktober 2009
Sekolah Asal : MI Miftahul Ulum Bangsal
Nomor Induk Siswa : 111235160083160005

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki bukti keikut sertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah.

Dan jika bukti keikut sertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu yang saya
lampirkan terbukti palsu, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Bersama ini saya lampirkan foto copy bukti keikutsertaan dalam program penanganan
keluarga tidak mampu berupa KIP/PKH/KKS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,23 Mei 2022

Yang menyatakan

SITI MUJANNAH
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SULISTIYOWATI
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 18 Mei 1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Dsn Kesdunguneng rt006 rw 002 desa
Kedunguneg Kec Bangsal Kab Mojokerto

Orang Tua/Wali Peserta Didik Dari :

Nama : Adela Yolanda Putri
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto 14 Januari 2010
Sekolah Asal : MI Miftahul Ulum Bangsal
Nomor Induk Siswa : 111235160083160022

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki bukti keikut sertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah.

Dan jika bukti keikut sertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu yang saya
lampirkan terbukti palsu, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Bersama ini saya lampirkan foto copy bukti keikutsertaan dalam program penanganan
keluarga tidak mampu berupa KIP/PKH/KKS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,23 Mei 2022

Yang menyatakan

SULISTIYOWATI
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDANG EMAWATI

Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 11 November1981
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Dsn Kesdunguneng rt006 rw 002 desa
Kedunguneg Kec Bangsal Kab Mojokerto

Orang Tua/Wali Peserta Didik Dari :

Nama : Aisyah Nur Hidayah
Tempat Dan Tanggal Lahir : Mojokerto 30 Mei 2009
Sekolah Asal : MI Miftahul Ulum Bangsal
Nomor Induk Siswa : 111235160083160023

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki bukti keikut sertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah.

Dan jika bukti keikut sertaan dalam program penanganan keluarga tidak mampu yang saya
lampirkan terbukti palsu, maka saya bersedia diproses secara hukum.

Bersama ini saya lampirkan foto copy bukti keikutsertaan dalam program penanganan
keluarga tidak mampu berupa KIP/PKH/KKS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,23 Mei 2022

Yang menyatakan

ENDANG EMAWATI
NIP.