YAYASAN PENDIDIKAN DARUL ULUM

MI DARUL ULUM BANGILAN

STATUS TERAKREDITASI : (111235220144)
Alamat : Jl. Haryo Metahun No. 77 Bangilan Kapas Bojonegoro 62181 Telp. 065732280433
Email : midubangilan@gmail.com website www.midubangilan.sch.id

S SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : 202/MIDU-144/V/2015

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama lengkap : Zainal Abidin,S.Pd.I
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Darul Ulum Bangilan
Alamat Madrasah : Jln. Haryo Metahun No.77 Desa Bangilan Kecamatan Kapas
Status Madrasah : Swasta

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

( 1 ) Guru atas nama : M. Azali lahir di Bojonegoro pada tanggal 10 Agustus 1958 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas
( 2 ) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester gasal /genap tahun
pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : 24 Jam Tatap Muka
( JTM ), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : 24 JTM
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : - JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,13 Mei 2015

Mengetahui
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

ACHMAD MIFTACHUS SHOLICHIN,M.PdI ZAINAL ABIDIN,S.Pd.I

NIP.196910121995031001 NIP. ......................................
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Patimura Nomor : 7 telp. (0353) 881322,88798
BOJONEGORO
__________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.15.16/2/PP.00/ 737 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Drs.H. Munir, M.Hum
NIP : 19660121 199203 1 001
Pangkat / Gol. : PembinaTk I / IV b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro
menerangkanbahwa Guru berikut ini,
Nama Lengkap : M. Azali
NIP : ....................................
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro/10 Agustus 1958
Pangkat/Golongan : -
Mata Pelajaran/Guru Kelas : III (Tiga)
Madrasah/Sekolah Pangkal : MI Darul Ulum Bangilan
Alamat Madrasah/Sekolah : Jln. Haryo Metahun No.77 Desa Bangilan Kecamatan Kapas
Total Beban Kerja : 24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Guru, pada semester ganjil/genap* tahun pelajaran
2014/2015 secara kumulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh
karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk menerima tunjangan profesi tahun 2015 dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Bojonegoro,15 Mei 2015

Kepala,

Drs H. MUNIR, M.Hum

NIP.19660121 199203 1 001

*coret yang tidak sesuai

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama lengkap : M. Azali
NIP :-
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Guru Kelas
Nama Madrasah : MI Daru Ulum Bangilan
Alamat Rumah : Desa Bangilan RT/RW.05/01 Kecamatan Kapas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Bulan Januari s.d Maret
2015 telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan profesi tersebut, saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang-undang yang berlaku

Bojonegoro,13 Mei 2015

Mengetahui
KepalaMadrasah Yang menyatakan

ZAINAL ABIDIN,S.Pd.I M. AZALI

NIP......................................... NIP. ……………………….
 YAYASAN PENDIDIKAN DARUL ULUM
MI DARUL ULUM BANGILAN
STATUS TERAKREDITASI : (111235220144)
Alamat : Jl. Haryo Metahun No. 77 Bangilan Kapas Bojonegoro 62181 Telp. 065732280433
Email : midubangilan@gmail.com website www.midubangilan.sch.id

S SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor :203/MIDU-144/V/2015

Yang bertandatangan di bawahini :

Yang bertandatangan di bawahini :
Nama lengkap : Zainal Abidin,S.Pd.I
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Darul Ulum Bangilan
Alamat Madrasah : Jln. Haryo Metahun No.77 Desa Bangilan Kecamatan Kapas
Status Madrasah : Swasta

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

( 1 ) Guru atas nama : Moh. Muhibbudin,S.Pd lahir di Bojonegoro pada tanggal 20 Maret 1978 aktif
melaksanakan tugas sebagai Mata Pelajaran Bahasa Inggris
( 2 ) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester gasal /genap tahun
pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : 24 Jam Tatap Muka
( JTM ), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : 24 JTM
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : - JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro,13 Mei 2015

Mengetahui
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

ACHMAD MIFTACHUS SHOLICHIN,M.PdI ZAINAL ABIDIN,S.Pd.I

NIP.196910121995031001 NIP. ......................................
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Patimura Nomor : 7 telp. (0353) 881322,88798
BOJONEGORO
__________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.15.16/2/PP.00/ 737 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Drs.H. Munir, M.Hum
NIP : 19660121 199203 1 001
Pangkat / Gol. : PembinaTk I / IV b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro
menerangkanbahwa Guru berikut ini,
Nama Lengkap : Moh. Muhibbudin, S. Pd
NIP : ....................................
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 20 Maret 1978
Pangkat/Golongan : -
Mata Pelajaran/Guru Kelas : Bahasa Inggris
Madrasah/Sekolah Pangkal : MI Darul Ulum Bangilan
Alamat Madrasah/Sekolah : Jln. Haryo Metahun No.77 Desa Bangilan Kecamatan Kapas
Total Beban Kerja : 24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Guru, pada semester ganjil/genap* tahun pelajaran
2014/2015 secara kumulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh
karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk menerima tunjangan Profesi tahun 2015 dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Bojonegoro,15 Mei 2015

Kepala,

Drs H. MUNIR, M.Hum

NIP.19660121 199203 1 001

*coret yang tidak sesuai

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama lengkap : Moh. Muhibbudin, S. Pd
NIP :-
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Guru Bahasa Inggris
Nama Madrasah : MI Darul Ulum Bangilan
Alamat Rumah : Desa Bangilan RT/RW.04/01 Kecamatan Kapas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Bulan Januari s.d Maret
2015 telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan profesi tersebut, saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang-undang yang berlaku

Bojonegoro, 13 Mei 2015

Mengetahui
KepalaMadrasah Yang menyatakan

ZAINAL ABIDIN,S.Pd.I MOH. MUHIBBUDIN, S. Pd

NIP......................................... NIP. ……………………….
 YAYASAN PENDIDIKAN DARUL ULUM
MI DARUL ULUM BANGILAN
STATUS TERAKREDITASI : (111235220144)
Alamat : Jl. Haryo Metahun No. 77 Bangilan Kapas Bojonegoro 62181 Telp. 085732280433
website. www.midubangilan.sch.id Email : info@midubangilan.sch.id

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

NO. 205/MIDU-144/V/2015

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama lengkap : Zainal Abidin,S.Pd.I
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI Darul Ulum Bangilan
Alamat Madrasah : Jln. Haryo Metahun No. 77 Desa Bangilan Kecamatan Kapas
Kabupaten Bojonegoro
Status Madrasah : Terakreditasi A

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

( 1 ) Guru atas nama Ani Nur Hikmatin,S.Pd lahir di Bojonegoro pada tanggal 28 September 1983
aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah
( 2 ) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester ganjil /genap tahun
pelajaran 2014-2015 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : 24 Jam Tatap Muka
( JTM ), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : 24 JTM
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : - JTM

Demikian, suratketeranganinidibuatsesuaidengankeadaan yang sebenarnya,

danuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Bojonegoro, 13 Mei 2015

Mengetahui
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

ACHMAD MIFTACHUS SHOLICHIN,M.PdI ZAINAL ABIDIN,S.Pd.I

NIP.196910121995031001 NIP. ......................................
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BOJONEGORO
Jalan Patimura Nomor : 7 telp. (0353) 881322,88798
BOJONEGORO
__________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.15.16/2/PP.00/ 737 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Drs.H. Munir, M.Hum
NIP : 19660121 199203 1 001
Pangkat / Gol. : PembinaTk I / IV b
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bojonegoro
menerangkanbahwa Guru berikut ini,
Nama Lengkap : Ani Nur Hikmatin,S.Pd
NIP : -
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro/28 September 1983
Pangkat/Golongan : -
Mata Pelajaran/Guru Kelas : Kelas VI
Alamat Madrasah/Sekolah : Jln. Haryo Metahun No. 77 Desa Bangilan Kecamatan Kapas
Kabupaten Bojonegoro

Total Beban Kerja : 24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Guru, pada semester ganjil/genap tahun pelajaran
2014/2015 secara kumulatif TELAH MEMENUHI BEBAN KERJA MINIMAL dan oleh
karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk menerima tunjangan profesi tahun 2015 dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Bojonegoro,15 Mei 2015

Kepala,

Drs H. MUNIR, M.Hum

NIP.19660121 199203 1 001

*coret yang tidak sesuai

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK( SPTJM )

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama lengkap : Ani Nur Hikmatin,S.Pd
NIP :-
Pangkat / Golongan : -
Jabatan : Guru KelasVI
Nama Madrasah : MI Darul Ulum Bangilan
Alamat Rumah : Ds. Bangilan Rt.10/Rw.01 Kec. Kapas Kab. Bojonegoro

Menyatakandengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Pembayaran Tunjangan Profesi Bulan Januari s.d Maret
2015 telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas Pembayaran Tunjangan Profesi tersebut, saya
bersedia mengembalikan ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabiladi kemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan undang-undang yang berlaku

Bojonegoro, 13 Mei 2015

Mengetahui
KepalaMadrasah Yang menyatakan

ZAINAL ABIDIN,S.Pd.I ANI NUR HIKMATIN,S.Pd

NIP- . NIP.