LAPORAN PERKAWINAN

Madiun, 10 November 2014

Kepada :
Yth BAPAK BUPATI MADIUN
Melalui
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Madiun
Di
MADIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drg. NURLAELA QODARIAH

b. NIP : 198805032014022001
c. Pangkat / Gol. Ruang : III / B
d. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Gigi
e. Unit Kerja : Puskesmas Klecorejo Kabupaten Madiun
f. Tempat / Tgl. Lahir : Garut, 03 Mei 1988
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat Rumah : Komplek Jogja regency blok A3, Yogyakarta

Telah melangsungkan pernikahan yang PERTAMA pada tanggal 21 Oktober 2014 bertempat di
Yogyakarta dengan seorang Laki-Laki tersebut di bawah ini :

a. Nama : Ditya Wishnu Arifal

b. NIP : ---
c. Pangkat / Gol. Ruang : ---
d. Jabatan / Pekerjaan : ---
e. Unit Kerja : ---
f. Tempat / Tgl. Lahir : Boyolali, 06 Juni 1988
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Agama : Islam
i. Alamat Rumah : Jati Asri RT 11 RW 02 Kec. Mojosongo, Boyolali

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KLECOREJO, Hormat saya,

Dr. HARYO SAPTONO Drg. NURLAELA QODARIAH

PENATA TINGKAT I PENATA MUDA TK. I
NIP. 19750605200501 1 009 NIP. 19880503210402 2 001
PERMOHONAN TUNJANGAN ANAK

Madiun, 30 Januari 2013

Kepada :
Yth BAPAK BUPATI MADIUN
Melalui
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Madiun
Di
MADIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ANA SUSILOWATI, A. Md. G

b. NIP : 19810315 201001 2 022
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II c
d. Jabatan / Pekerjaan : Nutrisionis
e. Unit Kerja : Puskesmas Klecorejo Kabupaten Madiun
f. Tempat / Tgl. Lahir : Madiun, 15 Maret 1981
g. Jenis Kelamin : perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat Rumah : Desa Kebonagung Kec. Mejayan Kab. Madiun

Telah melangsungkan pernikahan yang PERTAMA pada tanggal 26 Juni 2005 bertempat di Desa
Kebonagung Kec. Mejayan Kab. Madiun dengan seorang LAKI-LAKI tersebut di bawah ini :

a. Nama : SUPRAPTO
b. NIP : ---
c. Pangkat / Gol. Ruang : ---
d. Jabatan / Pekerjaan : SWASTA
e. Unit Kerja : ---
f. Tempat / Tgl. Lahir : Madiun, 13 Maret 1969
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama : Islam
i. Alamat Rumah : Desa Kebonagung Kec. Mejayan Kab. Madiun

Bersama ini kami beritahukan dengan hormat bahwa pada tanggal 24 Nopember 2012 telah lahir
anak kami yang ke 2 ( dua ) bernama : GILDA MALIKA TIRANI.
Sehubungan dengan hal tersebut mohon untuk mendapatkan tunjangan anak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Klecorejo Hormat saya,

Dr. HARYO SAPTONO ANA SUSILOWATI, A. Md.G

PENATA TINGKAT I PENGATUR
NIP. 19750605 200501 1 009 NIP. 19810315 201001 2 022
PERMOHONAN TUNJANGAN SUAMI

Madiun, 10 November 2014

Kepada :
Yth BAPAK BUPATI MADIUN
Melalui
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Madiun
Di
MADIUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drg. NURLAELA QODARIAH

b. NIP : 198805032014022001
c. Pangkat / Gol. Ruang : III / B
d. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Gigi
e. Unit Kerja : Puskesmas Klecorejo Kabupaten Madiun
f. Tempat / Tgl. Lahir : Garut, 03 Mei 1988
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat Rumah : Komplek Jogja regency blok A3, Yogyakarta

Telah melangsungkan pernikahan yang PERTAMA pada tanggal 21 Oktober 2014 bertempat di
Yogyakarta dengan seorang Laki-Laki tersebut di bawah ini :

a. Nama : Ditya Wishnu Arifal

b. NIP : ---
c. Pangkat / Gol. Ruang : ---
d. Jabatan / Pekerjaan : ---
e. Unit Kerja : ---
f. Tempat / Tgl. Lahir : Boyolali, 06 Juni 1988
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Agama : Islam
i. Alamat Rumah : Jati Asri RT 11 RW 02 Kec. Mojosongo, Boyolali

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS KLECOREJO, Hormat saya,

Dr. HARYO SAPTONO Drg. NURLAELA QODARIAH

PENATA TINGKAT I PENATA MUDA TK. I
NIP. 19750605200501 1 009 NIP. 19880503210402 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Drg. NURLAELA QODARIAH NIP. 19880503201402 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 03 Mei 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Kepegawaian : CPNS
5. Agama : Islam
6. Jabatan Struktural/Fungs. : Dokter Gigi
7. Pangkat / Golongan : Staff / III b
8. Pada Inst, Dept / Lemb : Dinas kesehatan Kabupaten Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 00 th 00 bln masa kerja tambahan 00 th 10 bln masa kerja
keseluruhan 00 th 10 bln
10. Digaji Menurut : PP 22 Tahun 2013 dengan gaji pokok Rp. 2.278.900,- (20%)
Terhitung mulai tanggal 01 Februari 2014
11. Alamat / Tempat Tinggal : Komplek Jogja regency blok A3, Yogyakarta

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai__________-__________ dengan

mendapatkan penghasilan sebesar Rp. _________________________-________ sebulan.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. _________________-________ sebulan.
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Pekerjaan/
No. Nama Istri/Suami/Anak Ket.
Kelahiran Perkawinan Sekolah
1. Ditya Wishnu Arifal 06-06-1988 21-10-2014 Swasta Suami (Masuk Tunj.)
2.
3.

d. Jumlah anak seluruhnya________________ (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimika pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Madiun, 10 November 2014

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klecorejo Yang Menerangkan

Dr. HARYO SAPTONO Drg. NURLAELA QODARIAH

PENATA TINGKAT I PENATA MUDA TK. I
NIP. 19750605200501 1 009 NIP. 19880503210402 2 001