SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : EMMY LISWAROH, S.Pd
NIK : 3517084712860003
pegIDSimpatika :
NRG : 101485977002
Jabatan :-
Tempat/tgl lahir : Jombang, 7 Desember 1986
Satminkal/Madrasah : MTs. Najatud Daroini
Alamat Satminkal/Madrasah : JL. Raya Gedangan No.60 Gedangan Mojowarno Jombang
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil 2022/2023di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jombang menyatakan:
1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi
selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program
pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu(Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti:
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas.
Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk
mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Jombang, 22 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala Madrasah

SAIFUL AMIQ,S.PdI. EMMY LISWAROH, S.Pd.

Mengetahui
Pengawas,

DARLIS, S.Pd, M.MPd

NIP. 197001151999031002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : NUR KHASANURI, S.Pd M.PdI
NIK : 3517071211750002
pegIDSimpatika :
NRG : 091840442003
Jabatan : Wakil Kepala Kurikulum
Tempat/tgl lahir : Jombang, 17 November 1975
Satminkal/Madrasah : MTs AL MAUNAH
Alamat Satminkal/Madrasah : JL. Joas Gg. Masjid. 22 MOJOJEJER MOJOWARNO JOMBANG
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil 2022/2023 di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jombang menyatakan:
1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatandantidaksedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi
selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program
pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu(Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.

3 Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti:
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas.
Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk
mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Jombang, 1 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala Madrasah

Hj. SITI MASITOH, S.Ag. M.PdI. NUR KHASANURI, S.Pd M.PdI

Mengetahui
Pengawas,

DARLIS, S.Pd, M.MPd

NIP. 197001151999031002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Hj. SITI MASITOH, S.Ag. M.PdI.
NIK : 3517075206780005
pegIDSimpatika :
NRG : 021540957006
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/tgl lahir : Jombang, 6 Desember 1978
Satminkal/Madrasah : MTs AL MAUNAH
Alamat Satminkal/Madrasah : JL. Joas Gg. Masjid. 22 MOJOJEJER MOJOWARNO JOMBANG
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil 2022/2023di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jombang menyatakan:
4. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
5. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi
selain madrasah yaitu :
e) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program
pemerintah yang sejenis.
f) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
g) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu(Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
h) Pengurus Partai Politik.

6. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti:
d) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas.
Dan TNI/Polri;
e) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
f) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk
mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Jombang, 1 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala Madrasah

Hj. SITI MASITOH, S.Ag. M.PdI. Hj. SITI MASITOH, S.Ag. M.PdI.

Mengetahui
Pengawas,

DARLIS, S.Pd, M.MPd

NIP. 197001151999031002
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : FITRIYANI, S.Pd.
NIK : 3517105806850002
pegIDSimpatika :
NRG :
Jabatan : Pembina asrama
Tempat/tgl lahir : Jombang, 18 Juni 1985
Satminkal/Madrasah : MTs AL MAUNAH
Alamat Satminkal/Madrasah : JL. Joas Gg. Masjid. 22 MOJOJEJER MOJOWARNO JOMBANG
Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Ganjil 2022/2023di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jombang menyatakan:
7. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
8. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi
selain madrasah yaitu :
i) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping
Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program
pemerintah yang sejenis.
j) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
k) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu(Bawaslu) dan Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
l) Pengurus Partai Politik.

9. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti:
g) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas.
Dan TNI/Polri;
h) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
i) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk
mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Jombang, 1 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala Madrasah

Hj. SITI MASITOH, S.Ag. M.PdI. FITRIYANI, S.Pd.

Mengetahui
Pengawas,

DARLIS, S.Pd, M.MPd

NIP. 197001151999031002