SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : SITI MAISYARAH

NIK : 3511309520585000

NUPTK : 5844763665300042

Tempat, tanggal lahir : PROBOLINGGO, 12 Mei 1985

Asal RA/Madrasah : MI NURANIYAH

Alamat RA/Madrasah : Jln. Masjid Nurul Hasan Desa Nogosaren

Sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran : Kelas I
Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-
benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
tidak merangkap jabatan dan atau tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu menjadi :
a) Tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Lokal Desa
(PLD), Pendamping Desa (PD) dan Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat
(TAPM) atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b) Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas;
d) Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
e) Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar, kemudian mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo,08 Mei 2020

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah MI Nuraniyah
MATERAI
Rp 6000

M.HASAN SABILIL MAULA,M.MPd. SITI MAISYARAH

NIP. 19740125 200003 1 002 NIP.

Mengetahui
Pengawas,

SUPRIADI S.Pd.SD.,M.Pd
NIP . 197701200501103

SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Sholehatun Nisa', S.Pd

NIK : 3513095410910002

NUPTK :-

Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 14 Oktober 1991

Asal RA/Madrasah : MI NURANIYAH

Alamat RA/Madrasah : Jln. Masjid Nurul Hasan Desa Nogosaren

Sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran : Kelas VI

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-
benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
tidak merangkap jabatan dan atau tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu menjadi :
f) Tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Lokal Desa
(PLD), Pendamping Desa (PD) dan Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat
(TAPM) atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
g) Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
h) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas;
i) Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
j) Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar, kemudian mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo,08 Mei 2020

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah MI Nuraniyah
MATERAI
Rp 6000

M.HASAN SABILIL MAULA,M.MPd. SHOLEHATUN NISA', S.Pd

NIP. 19740125 200003 1 002 NIP.

Mengetahui
Pengawas,

SUPRIADI S.Pd.SD.,M.Pd
NIP . 197701200501103
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : NOVITA AMBARINI

NIK : 3513096601840002

NUPTK : 6458762662300002

Tempat, tanggal lahir : PROBOLINGGO, 26 Januari 1984

Asal RA/Madrasah : MI NURANIYAH

Alamat RA/Madrasah : Jln. Masjid Nurul Hasan Desa Nogosaren

Sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran : Kelas I

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-
benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
tidak merangkap jabatan dan atau tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu menjadi :
k) Tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Lokal Desa
(PLD), Pendamping Desa (PD) dan Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat
(TAPM) atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
l) Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
m) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas;
n) Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
o) Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar, kemudian mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo,08 Mei 2020

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah MI Nuraniyah
MATERAI
Rp 6000

M.HASAN SABILIL MAULA,M.MPd. NOVITA AMBARINI

NIP. 19740125 200003 1 002 NIP.

Mengetahui
Pengawas,

SUPRIADI S.Pd.SD.,M.Pd
NIP . 197701200501103
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : MH.AINUL YAQIN

NIK : 3513091003930002

NUPTK :-

Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 10 Maret 1993

Asal RA/Madrasah : MI NURANIYAH

Alamat RA/Madrasah : Jln. Masjid Nurul Hasan Desa Nogosaren

Sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran : Kelas V

Menyatakan bahwa saya adalah guru Bukan Pegawai Negeri Sipil yang benar-
benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
tidak merangkap jabatan dan atau tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu menjadi :
p) Tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Lokal Desa
(PLD), Pendamping Desa (PD) dan Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat
(TAPM) atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
q) Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (P3K) atau Pegawai Pemerintah Non
Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
r) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas;
s) Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
t) Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar, kemudian mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan/atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo,08 Mei 2020

Mengetahui
Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah MI Nuraniyah
MATERAI
Rp 6000

M.HASAN SABILIL MAULA,M.MPd. MH.AINUL YAQIN

NIP. 19740125 200003 1 002 NIP.

Mengetahui
Pengawas,

SUPRIADI S.Pd.SD.,M.Pd
NIP . 197701200501103