SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ALI WAFA
NIK : 3509082702760003
pegID Simpatika : 91000076103717
NRG : 122372145020
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat/tgl lahir : Lumajang, 27 Februari 1976
Satminkal/Madrasah : MA Bustanul Ulum
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Muh Seruji No.16 Kasiyan Timur Puger

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Genap
2021/2022 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jember menyatakan:
1. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap
pada instansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD)
dan atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.

3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif
seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
Jember, 10 Februari 2022
Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah
MATERAI
10.000

Ali Wafa,S.Pd.I Ali Wafa, S.Pd.I

Mengetahui
Pengawas,

Drs. Zurni,M.Pd
NIP.196612311994031027
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : JAMIL FADILLAH
NIK : 3509045806820001
pegID Simpatika : 20556061100002
NRG : 122072199001
Jabatan : Guru
Tempat/tgl lahir : Jember, 18 Juni 1982
Satminkal/Madrasah : MA Bustanul Ulum
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Muh Seruji No.16 Kasiyan Timur Puger

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) Semester Genap
2021/2022 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jember menyatakan:
4. Masih aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
5. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap
pada instansi selain madrasah yaitu :
e) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan
Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja
Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD)
dan atau tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
f) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
g) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
h) Pengurus Partai Politik.

6. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif
seperti :
d) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non
guru/pengawas. Dan TNI/Polri;
e) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
f) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Jember, 10 Februari 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,
Kepala Madrasah
MATERAI
10.000

Ali Wafa,S.Pd.I Jamil Fadillah, S.Pd.

Mengetahui
Pengawas,

Drs. Zurni,M.Pd
NIP.196612311994031027