SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : AHMAD MASHUDI, S. Pd

Tempat/tgl lahir : Jember, 11 Juni 1981
pegID Simpatika : 91000081103128
Jabatan : Guru/ Guru Kelas
Satminkal/Madrasah : MIS MAMBA’UL ULUM CURAHPUTIH
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Gunung Agung No. 04 RT. 002 RW. 012 Desa. Tegalwangi
Kec. Umbulsari Kab. Jember

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru/Pengawas (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jember menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga
tetap padainstansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti:
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan
Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT),
Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak
Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan
(PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan.
nonguru/pengawas Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuandan
perundang- undangan yang berlaku.
. Jember, 16 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala RA/Madrasah

ABD. HAMID AHMAD MASHUDI, S.Pd

NUPTK. 3747748650200052 NUPTK. 8950759661200022

Mengetahui,
Pengawas RA/Madrasah

Drs. KHOLIK, M.Pd

NIP. 196807042005011006
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : MUSYRIFAH, S.Pd.I

Tempat/tgl lahir : Jember, 17 Agustus 1979
pegID Simpatika : 91000079140198
Jabatan : Guru
Satminkal/Madrasah : MIS MAMBA’UL ULUM CURAHPUTIH
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Gunung Agung No. 04 RT. 002 RW. 012 Desa. Tegalwangi
Kec. Umbulsari Kab. Jember

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru/Pengawas (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jember menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga
tetap padainstansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti:
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan
Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT),
Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak
Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan
(PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan.
nonguru/pengawas Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuandan
perundang- undangan yang berlaku.
. Jember, 16 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala RA/Madrasah

ABD. HAMID MUSYRIFAH, S.Pd.I

NUPTK. 3747748650200052 NUPTK. 4149757658300083

Mengetahui,
Pengawas RA/Madrasah

Drs. KHOLIK, M.Pd

NIP. 196807042005011006
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : FARIDAH HANIK, S.Pd

Tempat/tgl lahir : Jember, 30 Januari 1969
pegID Simpatika : 91000069115289
Jabatan : Guru
Satminkal/Madrasah : MIS MAMBA’UL ULUM CURAHPUTIH
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Gunung Agung No. 04 RT. 002 RW. 012 Desa. Tegalwangi
Kec. Umbulsari Kab. Jember

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru/Pengawas (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jember menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga
tetap padainstansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti:
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan
Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT),
Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak
Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan
(PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan.
nonguru/pengawas Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuandan
perundang- undangan yang berlaku.
. Jember, 16 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala RA/Madrasah

ABD. HAMID FARIDAH HANIK, S.Pd

NUPTK. 3747748650200052 NUPTK. 8462747649300042

Mengetahui,
Pengawas RA/Madrasah

Drs. KHOLIK, M.Pd

NIP. 196807042005011006
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : MUH HAFID, S. Pd I

Tempat/tgl lahir : Jember, 5 Mei 1969
pegID Simpatika : 91000068116407
Jabatan : Kepala Madrasah
Satminkal/Madrasah : MIS MFTAHUL ULUM 01
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. K.H. SHOBARI Krajan Kulon Desa. Paleran
Kec. Umbulsari Kab. Jember

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru/Pengawas (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jember menyatakan:
1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga
tetap padainstansi selain madrasah yaitu :
a) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti:
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan
Sosial Kecamatan (TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT),
Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak
Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga Harapan
(PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada
program pemerintah yang sejenis.
b) Menjadi Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai
Pemerintah Non Pengawai Negeri (PPNPN) bukan guru.
c) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
d) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a) Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan.
nonguru/pengawas Dan TNI/Polri;
b) Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
c) Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuandan
perundang- undangan yang berlaku.
. Jember, 16 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala RA/Madrasah

MUH HAFID, S. Pd I MUH HAFID, S. Pd I

NUPTK. 4561746649200033 NUPTK. 4561746649200033

Mengetahui,
Pengawas RA/Madrasah

Drs. KHOLIK, M.Pd

NIP. 196807042005011006
2. FORMAT SURAT PERNYATAAN BAGI
PENGAWAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
_ NIP :
_ pegID Simpatika :
_
Jabatan :
_

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru/Pengawas (TPG) Semester Ganjil
Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
_ menyatakan:

1. Aktif sebagai Pengawas RA/Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap padainstansi
selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP),
Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM), Pendamping Keluarga
Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga pendamping pada program
pemerintah yang sejenis.
b. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil
Zakat Nasional (BAZNAS);
c. Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
b. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk
mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuandan
perundang- undangan yang berlaku.

................,.......................2022
Mengetahui
Ketua Pokjawas Yang Menyatakan
MATERAI10.000

........................................................ ...............................................................
NIP NIP

Mengetahui
Kepala Seksi Pendma

.....................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : NI’MATUR ROHMAH, S.Pd
NIP : 197804042005012006
PegID Simpatika : 91000078138672
Jabatan : Guru
Satminkal/Madrasah : MIS MAMBA’UL ULUM CURAHPUTIH
Alamat Satminkal/Madrasah : Jl. Gunung Agung No. 04 RT. 002 RW. 012
Desa. Tegalwangi Kec. Umbulsari Kab. Jember

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru/Pengawas (TPG) Semester Ganjil Tahun
Pelajaran 2022/2023 di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab/Kota Jember menyatakan:

1. Aktif sebagai Guru / Kepala Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga
tetap padainstansi selain madrasah yaitu :
a. Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program
Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan
(TKSK), Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat
Pesisir (PMP), Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM),
Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan atau tenaga
pendamping pada program pemerintah yang sejenis.
b. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
c. Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa Saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial;
b. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan
dan keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuandan
perundang- undangan yang berlaku.
. Jember, 16 Agustus 2022

Mengetahui Guru Yang Menyatakan,

Kepala RA/Madrasah

ABD. HAMID NI’MATUR ROHMAH, S.Pd

NUPTK. 3747748650200052 NIP. 197804042005012006

Mengetahui,
Pengawas RA/Madrasah

Drs. KHOLIK, M.Pd

NIP. 196807042005011006
 ................,........................2022
Mengetahui
Kepala RA/Madrasah Guru Yang Menyatakan
MATERAI10.000

ABD

. ...............................................................
NIP NIP

Mengetahui Pengawas,

.....................................
NIP.