SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lela Suplilawati, S.Ag., M.M.

NUPTK : 2850747649300062
Jabatan : Kepala Madrasah
Lembaga : MA Syarikat Islam
Kabupaten : Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai :

 Penyuluh Agama;
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM);
 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK);
 Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT);
 Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP);
 Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM);
 Pendamping Keluarga Harapan (PKH);
 Tenaga Pendamping Desa;
 Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
 Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
 Pengurus Partai Politik;
 Perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non
guru/pengawas, dan TNI/POLRI;
 Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
 Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

ditemukan kekeliruan dengan sengaja, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Sukabumi , Januari 2022

Materai Rp.10.000,-

Lela Suplilawati, S.Ag., M.M.

NIP. 196905181991032002
 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj. Neneng Nurmilah Arifin, S.Ag., M.Pd.

NUPTK : 1441756658300053
Jabatan : Guru PNS
Lembaga : MA Syarikat Islam
Kabupaten : Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai :

 Penyuluh Agama;
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM);
 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK);
 Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT);
 Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP);
 Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM);
 Pendamping Keluarga Harapan (PKH);
 Tenaga Pendamping Desa;
 Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
 Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
 Pengurus Partai Politik;
 Perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non
guru/pengawas, dan TNI/POLRI;
 Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
 Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

ditemukan kekeliruan dengan sengaja, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Sukabumi , Januari 2022

Materai Rp.10.000,-

Hj. Neneng Nurmilah Arifin, S.Ag., M.Pd.

 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Iwang Wahyu, S.Pd.I.

NUPTK : 7749742642200002
Jabatan : Guru Non-PNS
Lembaga : MA Syarikat Islam
Kabupaten : Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai :

 Penyuluh Agama;
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM);
 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK);
 Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT);
 Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP);
 Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM);
 Pendamping Keluarga Harapan (PKH);
 Tenaga Pendamping Desa;
 Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
 Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
 Pengurus Partai Politik;
 Perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non
guru/pengawas, dan TNI/POLRI;
 Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
 Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

ditemukan kekeliruan dengan sengaja, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Sukabumi , Januari 2022

Materai Rp.10.000,-

Iwang Wahyu, S.Pd.I.

 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Fajar Tahkim, M.M.

Peg.ID : 9954751653200022
Jabatan : Guru Non-PNS
Lembaga : MA Syarikat Islam
Kabupaten : Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai :

 Penyuluh Agama;
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM);
 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK);
 Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT);
 Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP);
 Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM);
 Pendamping Keluarga Harapan (PKH);
 Tenaga Pendamping Desa;
 Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
 Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
 Pengurus Partai Politik;
 Perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non
guru/pengawas, dan TNI/POLRI;
 Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
 Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

ditemukan kekeliruan dengan sengaja, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Sukabumi , Januari 2022

Materai Rp.10.000,-

Fajar Tahkim, M.M.

 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : U Haris, S.Ag.

NUPTK : 6946749653200002
Jabatan : Guru Non-PNS
Lembaga : MA Syarikat Islam
Kabupaten : Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai :

 Penyuluh Agama;
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM);
 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK);
 Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT);
 Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP);
 Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM);
 Pendamping Keluarga Harapan (PKH);
 Tenaga Pendamping Desa;
 Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
 Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
 Pengurus Partai Politik;
 Perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non
guru/pengawas, dan TNI/POLRI;
 Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
 Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

ditemukan kekeliruan dengan sengaja, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Sukabumi , Januari 2022

Materai Rp.10.000,-

U Haris, S.Ag.
 SURAT PERNYATAAN

yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nanang Jalaludin, S.Ag.

NUPTK : 8357747649200033
Jabatan : Guru Non-PNS
Lembaga : MA Syarikat Islam
Kabupaten : Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai :

 Penyuluh Agama;
 Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM);
 Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK);
 Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT);
 Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP);
 Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM);
 Pendamping Keluarga Harapan (PKH);
 Tenaga Pendamping Desa;
 Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
 Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu)
dan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
 Pengurus Partai Politik;
 Perangkat desa/kelurahan, Pegawai Negeri Sipil dengan jabatan non
guru/pengawas, dan TNI/POLRI;
 Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau
Ombudsman;
 Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

ditemukan kekeliruan dengan sengaja, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Sukabumi , Januari 2022

Materai Rp.10.000,-

Nanang Jalaludin, S.Ag.