SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ..............tanggal ...................tahun...........Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA :
NIK :
TTL :
ALAMAT :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan sadar serta tanpa ada tekanan
dari pihak manapun. Bersedia menjadi Anggota/Pengurus dan menyatakan bahwa saya :
1. Berjanji akan selalu tunduk dan patuh semua Peraturan dan Ketentuan yang berlaku di
Dewan Pimpinan Pusat Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan (DPP dan DPW
– JPKP )
2. Berjanji akan menjaga Kerahasiaan serta menjaga nama baik JPKP
3. Berjanji akan selalu Komunikasi, Konsultasi serta Koordinasi diantara pengurus yang lain
4. Berjanji akan selalu pro aktif dalam menjalankan/melaksanakan tugas dan fungsi Saya
sebagai Anggota/ Pengurus JPKP
5. Apabila pada Poin 1,2,3 dan 4 Saya langgar, maka Saya siap menerima resiko/sanksi
yang berlaku di DPP-JPKP.
Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggungjawab dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, ..........................
Yang Membuat
Materai 6000

(............................................)
 BERITA ACARA RAPAT

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas.
Telah diselenggarakan Rapat Pembentukan Dewan Pengurus Wilayah Jaringan Pendamping
Kebijakan Pembangunan ( DPW –JPKP ) Prov.Sulawesi Tengah. Dalam Rapat tersebut di hadiri
sebanyak 25 0rang yang terdiri dari beberapa elemen masyarakat di antaranya Tokoh
Masyarakat ,Tokoh Pemuda dan Perempuan.Mengingat hal tersebut diatas dianggap perlu
adanya Pengurus yang bisa bekerja dan bertanggung jawab dalam mengembangkan serta
mewujudkan tujuan dan harapan semua anggota pada khususnya dan masyarakat pada
umumnya.
Adapun Keputusan Rapat secara Musyawarah Mupakat sebagai berikut :

➢ Menetapkan Dewan Pembina,Dewan Pakar, Dewan Kehormatan

Dewan Pembina : DRS.MURIS LAHATI, SH, MH

Dewan Pakar : ELVIS,SH, MH
Dewan Kehormatan : DRS (PURN) AKBP PANDU

➢ Menetapkan Pengurus Harian Ketua, Sekertaris, Bendahara

Ketua : MOH IRWAN AMIR,SH

Sekertaris : IKBAL BORMAN, SH
Bendahara : ERNAWATI, S.Pd

➢ Menetapkan Bidang/Biro

-KETUA BIRO PEMBERDAYAAN : SONYA LUCIANA

-KETUA BIRO KKPO : AHMAD JAIS PETTALOLO
-KETUA BIRO EKIP : ARIANA JUHARTINA, SE
-KETUA BIRO HUMAS : DHARMAN ISOL
-KETUA BIRO SENI BUDAYA DAN PARIWISATA : SUSI
-KETUA BIRO HUKUM & HUB.ANTAR LEMBAGA : ARMAN, SH
-KETUA BIRO SOSIAL : BAKRI RADITIA
-KETUA BIRO KESEHATAN : FATMAWATI PONTO
-KETUA BIRO PENDIDIKAN & PELATIHAN : ANDINI NUR HADININGRAT
-KETUA BIRO PERTANIAN & PERKEBUNAN : OTJA, S.PD
-KETUA BIRO PERIKANAN & KELAUTAN : ALHARIS THOMAS MISIRO

Nama – nama tersebut di atas bersedia membuat pernyataan tertulis dan akan selalu
mematuhi ketentuan yang ada pada Anggara Dasar dan Anggara Rumah Tangga serta
ketentuan yang diatur oleh Dewan Pimpinan Pusat Jaringan Pendamping Kebijakan
Pembangunan ( DPP – JPKP ). Maupun ketentuan lainnya serta berjanji akan selalu pro aktif
disetiap kegiatan yang diselenggarakan.
Susunan Struktur Pengurus DPW – JPKP Provinsi Sulawesi Tengah (terlampir).
Seluruh anggota yang tergabung dalam Struktur DPW -JPKP Provinsi Sul-Teng telah sepakat
memberi Kuasa kepada Pengurus Inti baik sendiri – sendiri maupun bersama-sama untuk
mengurus dan mengajukan serta menandatangani agar dapat memperoleh Surat Keputusan
(SK) Pengesahan hingga terdaftar di Kesbangpol Provinsi Sulawesi Tengah
Demikian hasil keputusan rapat anggota pengurus DPW-JPKP Prov.Sul-Teng yang berdasarkan
hasil musyawarah dan mufakat dan tidak dapat di ganggu gugat oleh pihak manapun serta
dapat di pertanggung jawabkan secara kelembagaan.
 Tim Formatur

Pimpinan Rapat Anggota Notulen

Moh.Irwan Amir,SH Ikbal Borman,SH Fatmawati,SE

Wakil Peserta Rapat

Cristovel L,S.Pd Ernawati,S.Pd

 DRAF SUSUNAN STRUKTUR DPW – JPKP PROV.SUL-TENG
PERIODE 2020 – 2025

➢ Dewan Pembina : DRS.MURIS LAHATI, SH, MH

➢ Dewan Pakar : ELVIS,SH, MH
➢ Dewan Kehormatan : DRS (PURN) AKBP PANDU
➢ Pengurus
Ketua Wilayah : MOH IRWAN AMIR,SH
Wakil Ketua : HASAN TURA
Sekertaris Wilayah : IKBAL BORMAN,SH
Wakil Sekretaris : CRISTOVEL. L,S.PD
Bendahara : ERNAWATI,S.PD
Wakil Bendahara : FATMAWATI,SE

➢ Biro - Biro
- Biro Pemberdayaan : SONYA LUCIANA
: BUNGAWALI
: HJ. IRIANI JAHRA
- Biro KKPO : AHMAD JAIS PETTALOLO
- Biro EKIP : ARIANA JUHARTINA, SE
: HJ YUYUN ANGGRAINI
- Biro Humas : DARMAN ISOL
- Biro Seni Budaya dan Pariwisata : SUSI
: JUMIATI
: ANDITA NUR ATIKA PUTRI
- Biro Hukum & Hub.Antar Lembaga : ARMAN, SH
: NURAFIANI, SH
: MOH GAMAL SALIM,SH
- Biro Sosial : BAKRI RADITYA
: SALMIA
: IKALLA, SE
- Biro Kesehatan : FATMAWATI PONTO
: LIDYA
- Biro Pendidikan & Pelatihan : ANDINI NUR HADININGRAT
: SATIAH
: IVAN ARIZKI
: CUT
: HUDAYAH, SE
- Biro Pertanian/Perkebunan : OTJA, S.PD
: AHLAK SERENGGU
- Biro Perikanan & Kelautan : ALHARIS THOMAS MISIRO

Dewan Pengurus Wilayah

Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan
( DPW – JPKP ) Provinsi Sulawesi Tengah

Ketua Sekertaris

MOH IRWAN AMIR,SH IKBAL BORMAN,SH

 Palu,23 Desember 201
Nomor : 02/SP/JPKP/XII/2019 Kepada Yth,
Lamp : - Bapak Ketua Umum DPP-JPKP
Prihal : Permohonan Penerbitan SK Di -
Tempat

Salam Pengabdian tanpa syarat, JPKP Siap melayani....!!!

Dengan Hormat.
Salam silahturahmi, Kami teriring doa semoga kita semua senantiasa dalam Ridho dan
Lindungan Tuhan Yang Maha Kuasa. Aamiinn. Perkenankan kami dengan penuh rasa hormat,
dalam rangka turut serta meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia, melalui suatu wadah
Organisasi Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan. Maka kami menyelenggarakan Rapat
Pembentukan Pengurus DPW - JPKP Provinsi Sulawesi Tengah secara musyawarah mufakat
dengan menetapkan Pengurus Inti sebagai berikut :

➢ Ketua : Moh Irwan Amir, SH

➢ Sekertaris : Ikbal Borman,SH
➢ Bendahara : Ernawati,S.Pd

Dengan dasar tersebut di atas Kami memohon kepada Dewan Pimpinan Pusat Jaringan
Pendamping Kebijakan Pembangunan ( DPP – JPKP ) untuk menerbitkan Surat Keputusan (SK)
Kepada Dewan Pengurus Wilayah Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan (DPW-JPKP)
Provinsi Sulawesi Tengah.
Dan sebagai bahan Pertimbangan Bapak/Ibu Kami sertakan pula Berita Acara Pembentukan,
Surat Pernyataan, Daftar Hadir, Susunan Pengurus dan Dokumentasi. (Terlampir)
Demikian permohonan ini di buat dengan benar dan penuh tanggungjawab serta harapan
semoga Bapak Ketua Umum DPP JPKP berkenan dan menyetujui, dan atas perhatian dan kerja
samanya Kami ucapkan banyak terimah kasih.

Dewan Pimpinan Wilayah

Jaringan Pendamping kebijakan Pembangunan
Provinsi Sulawesi Tengah
Ketua Sekertaris

MOH IRWAN AMIR IKBAL BORMAN,SH

Tembusan ;
1. Sekertaris Jenderal DPP JPKP – di Jakarta
2. Ketua KKPO DPP JPKP – di Jakarta
3. Arsip