PANITIA PELAKSANA

MUSYAWARAH DAERAH IV
DPD II KNPI KOTA SUBULUSSALAM
Sekretariat Jalan Malikussaleh Subulussalam Utara

FORMAT PENDAFTARAN DAN

PENGAJUAN KANDIDAT BAKAL CALON KETUA DPD II KNPI
PADA MUSYAWARAH DAERAH IV DPD II KNPI KOTA SUBULUSSALAM
Periode 2018 - 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Asal OKP/PK :
Jabatan di OKP/PK :
Jabatan di DPD KNPI :
Riwayat Pendidikan 1
2
3
4
5
Riwayat Pekerjaan 1
2
3
4
5
Pengalaman Organisasi 1
2
3
4
5
6
7
Visi Pencalonan

Misi Pencalonan
Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi Kandidat Bakal Calon ketua
DPD II KNPI Kota Subulussalam periode 2018 - 2021 Pada
Musyawarah Daerah IV DPD II KNPI Kota Subulussalam.

Syarat-syarat untuk dicalonkan sebagai Bakal calon Ketua KNPI :

1. Pernah atau sedang aktif menjadi Pengurus KNPI ditingkatan

masing-masing.
2. Pernah atau sedang menjadi Pengurus Organisasi Kemasyarakatan
Pemuda di tingkatan masing-masing.
3. Berusia tidak lebih dari 40 (empat puluh) tahun, yang dibuktikan
dengan akta otentik (copy akte kelahiran/SIM/KTP/Paspor dengan
menunjukkan aslinya).
4. Untuk menjadi bakal calon Ketua harus mendapatkan surat
dukungan tertulis minimal 20% dari PK-KNPI dan atau OKP yang
berhimpun di KNPI Kota Subulussalam.
5. Berdomisili di Ibu Kota Subulussalam (Kecamatan Simpang Kiri) atau
menyerahkan surat kesediaan untuk tinggal di wilayah Kota
Subulussalam apabila terpilih sebagai Ketua KNPI Kota
Subulussalam.
6. Berprestasi, berdedikasi, loyal terhadap organisasi/ideologi
Pancasila/NKRI dan tidak tercela.
7. Sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba yang dibuktikan dengan
keterangan dari BNP dan dokter RS Pemerintah.
8. Tidak sedang menjalani hukuman pidana yang telah memiliki
kekuatan hukum tetap.

Saya menyatakan bahwa semua data dalam formulir

pencalonan/pengajuan Kandidat Bakal Calon Ketua DPD II KNPI ini
dibuat secara benar sesuai dengan aslinya dan saya siap menerima
konsekuensi secara administratif maupun hukum apabila ada data yang
saya cantumkan atau berikan dalam berkas pencalonan/pengajuan
Kandidat Bakal Calon Ketua tidak sesuai dengan asli/fakta yang
sebenarnya.

Demikianlah formulir pencalonan/pengajuan Kandidat Bakal calon Ketua

DPD II KNPI ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan
keikutsertaan saya dalam pemilihan Ketua DPD II KNPI Kota
Subulussalam. Atas perhatian dan pertimbangan nya saya ucapkan
terima kasih.

Subulussalam, Agustus 2018

Saya yang Membuat/Menyatakan

Materai
6000
(…………………………….)
Nama Lengkap
 KOP SURAT OKP/ PK

SURAT DUKUNGAN/ REKOMENDASI PENGAJUAN BAKAL CALON

KETUA PADA MUSYAWRAH DAERAH IV DPD II KNPI
KOTA SUBULUSSALAM
Periode 2018 - 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………

Dengan ini memberikan dukungan/rekomendasi kepada :

Nama : ………………………………………………

OKP/PK : ………………………………………………

Sebagai Kandidat Bakal Calon Ketua DPD II KNPI Kota Subulussalam

Periode 2018 – 2021 pada Musyawarah Daerah IV DPD II KNPI Kota
Subulussalam.

Demikian surat dukungan/rekomendasi ini kami buat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subulussalam, Agustus 2018

Pengurus OKP/PK

(…………………………….) (…………………………….)
Ketua Sekretaris