5

FORMULIR PENDAFTARAN FORM 1.

BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI
PARTAI GOLONGAN KARYA
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Kepada Yth:
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Golongan Karya Kabupaten Serdang Bedagai
C/q. Tim Pilkada DPD GOLKAR Kab. Sergai
Di-
Parbaungan.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Nomor Telp/HP :
Alamat Rumah :

Alamat Kantor :

Mohon untuk didaftarkan menjadi Bakal Calon Bupati / Wakil Bupati *) Kabupaten Serdang Bedagai
Provinsi Sumatera Utara – Republik Indonesia.

Untuk memenuhi Persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan Partai, dengan ini saya lampirkan
sebagai berikut :

1. Surat Pendaftaran Balon ke DPD GOLKAR Serdang Bedagai cq. Tim Pilkada (FORM 1)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Ijazah SD/SMP/SMA/PT (yang dilegalisisr oleh Pejabat Berwenang).*
4. Fotocopy NPWP Pribadi
5. Daftar Riwayat Hidup (FORM 2)
6. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (FORM 3)
7. Surat Pernyataan Daftar Kekayaan Pribadi* (FORM 4)
8. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 lembar
9. Fotocopy Bukti Pembayaran Biaya Administrasi Pendaftaran*.
10. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Balon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah (FORM 5)
11. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai Balon (FORM 6)
12. Visi dan Misi Balon Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah.*
13. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila dan UUD Tahun 1945. (FORM 7)
 FORM 1.

14. SK Pemberhentian bagi Balon Anggota KPU, KPU Prov/KIP Aceh & KPU/KIP Kab/Kota, Bawaslu,
Bawaslu Prov & Panwas Kab/Kota.*
15. Surat Persetujuan Pengunduran diri/surat pernyataan pengunduran diri yang diketahui oleh Pejabat
berwenang pada istansi Ybs bagi Balon dari PNS, TNI & Polri.*
16. Surat Persetujuan Pengunduran diri/surat pernyataan pengunduran diri yang diketahui oleh Pejabat
berwenang pada istansi Ybs bagi Pimpinan / Anggota DPRD.*
17. Pernyataan kesediaan membayar kontribusi kepada partai jika terpilih menjadi Kepala Daerah / Wakil
Kepala Daerah* (FORM 8)
18. Konsep perencanaan dan program pemenangan Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Kabupaten
Serdang Bedagai.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas Perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)

Catatan :
*) coret yang tidak perlu
*) dapat dilengkapi kemudian
 5
FORM 2.
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA
KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan Agama dan Keyakinan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya.

……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)
 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP FORM 3.
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI
PARTAI GOLONGAN KARYA
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

A. IDENTITAS DIRI / KELUARGA

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………......
2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………......
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………......
4. Agama : …………………………………………………………………......
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………......
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………......
7. Alamat Rumah / No. Telp : …………………………………………………………………......
8. Alamat Kantor / No. Telp : …………………………………………………………………......
9. Status Perkawinan : …………………………………………………………………......
10. Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………......
11. Jumlah Anak : …………………………………………………………………......

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD/ : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
2. SLTP/ SMP/ : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
3. SLTA/ SMA : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
4. PT : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
5. Pasca Sarjana/ S2 : ………………………………………………………Tamat Tahun……...
6. S-3 : ………………………………………………………Tamat Tahun……...

C. RIWAYAT ORGANISASI
1. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
2. ……………………………………………………………………………Tahun……….s/d………
3. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
4. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
5. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
6. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
2. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
3. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
4. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
5. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………
6. …………………………………………………………………………….Tahun……….s/d………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Partai Golongan Karya.
……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)
 5
FORM 4.
SURAT PERNYATAAN KEKAYAAN PRIBADI
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2 Tempat / Tgl. Lahir :
3 Pekerjaan :
4 Dicalonkan oleh Partai :
5 Kabupaten : Serdang Bedagai
6 Provinsi : Sumatera Utara

Untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Wali Kota
menjadi Undang-Undang Pemilihan Umum Pasal 07 ayat 6 (enam) Huruf j, bersama ini
disampaikan
daftar kekayaan pribadi, yaitu :

1. Harta Tidak Bergerak :

1.1. .............................................................................................................................................
1.2. .............................................................................................................................................
1.3. .............................................................................................................................................
1.4. .............................................................................................................................................
1.5. .............................................................................................................................................
1.6. .............................................................................................................................................
1.7. .............................................................................................................................................
1.8. .............................................................................................................................................
1.9. .............................................................................................................................................
1.10. .............................................................................................................................................

2. Harta Bergerak :
2.1. .............................................................................................................................................
2.2. .............................................................................................................................................
2.3. .............................................................................................................................................
2.4. .............................................................................................................................................
2.5. .............................................................................................................................................
2.6. .............................................................................................................................................
2.7. .............................................................................................................................................
2.8. .............................................................................................................................................
2.9. .............................................................................................................................................
2.10. .............................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarya.

……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000
 (………………………………………….…)
5
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FORM 5.

BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan kesediaan dicalonkan untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala
Daerah Tahun 2015 sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati :

Kabupaten / Kota : ......................................................................

Provinsi : ......................................................................
Oleh Partai : ......................................................................

Demikian untuk menyetujui menjadi Bakal Calon untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala
Daerah Kabupaten Serdang Bedagai yang diputuskan oleh Partai Golongan Karya.

……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)

.
 5
SURAT PERNYATAAN FORM 6.
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan tidak akan mengundurkan diri dari pencalonan kesediaan dicalonkan untuk
Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah Tahun 2015 sebagai Calon Bupati /
Wakil Bupati :

Kabupaten / Kota : ......................................................................

Provinsi : ......................................................................
Oleh Partai : ......................................................................

Demikian untuk menyetujui menjadi Bakal Calon untuk Pemilihan Umum Kepala Daerah / Wakil Kepala
Daerah Kabupaten Serdang Bedagai yang diputuskan oleh Partai Golongan Karya.

……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)
 5 FORM 7.
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945
BAKAL CALON BUPATI / WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya setia kepada cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945,
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dalam Bingkai Negara Kesatuan Republik
Indonesia (NKRI).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mengangkat sumpah
apabila diperlukan.

……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)
 FORM 8.
5
SURAT
SURATPERNYATAAN
PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR KONTRIBUSI
KEPADA PARTAI JIKA TERPILIH MENJADI
BUPATI / WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa jika terpilih menjadi Kepala Daerah / Wakil Kepala
Daerah, saya akan bersedia / akan membayar kontribusi kepada Partai sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam pedoman partai.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia menerima sanksi
organisasi dan akibat hukum lainnya apabila mengingkari pernyataan di atas.

……………………………..,tgl ……………2015

Hormat saya,

Materai
Rp.6000

(………………………………………….…)