Saya yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama: 

Nama Lengkap: 

Nomor KTP: 

No. ID Mitra: 

memohon kepada PT Solusi Transportasi Indonesia (“Grab”) untuk memfasilitasi proses pertemuan 
mediasi antara saya dengan Sdr./Sdri.* ______________________ terkait dengan jasa pengantaran yang 
saya terima/kerjakan pada tanggal ______________________ dengan kode pemesanan 
_________________. 

Ada pun tujuan saya melakukan pertemuan/mediasi ialah: 

Lebih lanjut, atas permintaan saya untuk difasilitasi pertemuan mediasi tersebut, saya dengan ini, 
melepaskan Grab dari segala tuntutan, klaim, tanggung jawab dan konsekuensi yang timbul dari 
proses pertemuan/mediasi ini. 

Saya bersedia menerima keputusan Grab atas surat permohonan ini dan tidak akan melakukan 
tuntutan hukum atasnya. Saya memahami bahwa segala keputusan atas permohonan ini adalah 
demi kebaikan kedua belah pihak dan atas pertimbangan keselamatan para pihak, serta hukum yang 
berlaku di Indonesia.   

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana 
pun. Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran atau memberikan pernyataan 
yang tidak sesuai dengan yang tertera dalam permohonan ini, maka segala konsekuensi yang timbul 
menjadi tanggung jawab saya pribadi. 

__________________, ___ _______________ _____ 

Pemohon,  Diterima/Ditolak* oleh, 

   
   

( )  ( ) 

*Coret yang tidak perlu