FORMULIR PENDAFTARAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI PERIODE 2013 2018 DPC PARTAI DEMOKRAT KABUPATEN KATINGAN

N Nama Tempat/Tgl Lahir Agama Jenis kelamin Pekerjaan Alamat : : : : : : SENGKON, SE Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 Kristen Protestan Laki-laki Anggota DPRD Kabupaten Katingan Periode 2009-2014 Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan

Dengan syarat-syarat sebagai berikut : 1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Tim 9 (Sembilan) Partai Demokrat. 2. Daftar Riwayat Hidup Calon Bupati/Wakil Bupati. 3. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Bupati/Wakil Bupati. 4. Surat Pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari Jabatan apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati. 5. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 6. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. 7. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama. 8. Surat Pernyataan kesanggupan patuh dan taat kepada aturan dan mekanisme Partai Demokrat. 9. Surat Pernyataan kesanggupan memberikan kontribusi kepada Partai Demokrat apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati sesuai dengan aturan dan mekanisme Partai Demokrat. 10. Menyampaikan naskah, Visi, Misi dan program sebagai calon Bupati/Wakil Bupati. 11. Fotocopy KTP yang sudah dilegalisir 12. Pas photo ukuran 4x6 berwarna dengan latar belakang warna biru sebanyak 6 lembar. 13. Biaya pendaftaran Rp. 2.500.000,-

Kasongan, November 2012 Hormat saya,

SENGKON,SE

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON BUPATI/WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. Nama : SENGKON, SE Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 d. Agama : Kristen Protestan e. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima dan bersedia diajukan menjadi Calon Bupati secara berpasangan dengan Calon Wakil Bupati atas nama : . Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.

Dibuat di : Kasongan Pada Tanggal : November 2012 Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. Nama : SENGKON, SE Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 d. Agama : Kristen Protestan e. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan Sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama yang saya anut. Demikian Surat pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.

Dibuat di : Kasongan Pada Tanggal : November 2012

Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. Nama : SENGKON, SE Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 d. Agama : Kristen Protestan e. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan Menyatakan Dengan sebenarnya saya sebagai Calon Bupati/Wakil Bupati setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati

sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.

Dibuat di : Kasongan Pada Tanggal : November 2012 Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI BUPATI ATAU WAKIL BUPATI SELAMA 2 (DUA) KALI MASA JABATAN YANG SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. Nama : SENGKON, SE Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 d. Agama : Kristen Protestan e. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon bupati/Wakil bupati belum pernah menjabat sebagai Bupati/Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan yang sama

Demikian Surat pernyataan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.

Dibuat di : Kasongan Pada Tanggal : November 2012 Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN APABILA TERPILIH MENJADI CALON BUPATI/WAKIL BUPATI Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. Nama : SENGKON, SE Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 d. Agama : Kristen Protestan e. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan

Sebagai Calon Bupati / Wakil Bupati, dengan ini menyatakan bahwa Saya sanggup mengundurkan diri dari Jabatan Wakil Ketua DPRD Kabupaten Katingan apabila terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Bupati/Wakil Bupati sebagaimana dimaksud dengan pasal 59 ayat (5) huruf d Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta ketentuan pasal 42 ayat (2) huruf c Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan dan Pengangkatan serta Pemberhentian Bupati dan Wakil Bupati.

Dibuat di : Kasongan Pada Tanggal : November 2012 Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PATUH DAN TAAT KEPADA ATURAN DAN MEKANISME PARTAI DEMOKRAT Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c.
d.

Nama : SENGKON, SE Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 Agama : Kristen Protestan

Pendidikan terakhir Alamat Tinggal : Kabupaten Katingan

e. f.

: Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan

Menyatakan kesanggupan patuh dan taat kepada aturan dan mekanisme Partai Demokrat apabila saya terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Katingan Tahun 2013-2018 dari Partai Demokrat. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat digunakan sebagai bukti kesanggupan saya.

Dibuat di : Kasongan Pada Tanggal : November 2012 Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBERIKAN KONTRIBUSI KEPADA PARTAI DEMOKRAT APABILA TERPILIH MENJADI BUPATI/WAKIL BUPATI SESUAI DENGAN ATURAN DAN MEKANISME PARTAI DEMOKRAT Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. b. c.

Nama : SENGKON, SE Jenis kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl Lahir : Tumbang Lahang, 15 Mei 1964 d. Agama : Kristen Protestan e. Pendidikan terakhir : Sarjana Strata 1 (S-1) Ekonomi f. Alamat Tinggal : Jln.Komplek Perumahan Pemda Kasongan Kabupaten Katingan Menyatakan kesanggupan memberikan kontribusi kepada Partai Demokrat apabila saya terpilih menjadi Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Katingan Tahun 20132018 dari Partai Demokrat. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat digunakan sebagai bukti kesanggupan saya.

Dibuat di : Kasongan Pada Tanggal : November 2012 Yang membuat pernyataan

SENGKON, SE