Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON LEGISLATIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .

Tempat/Tanggal Lahir : .

Pekerjaan : .

Pendidikan : .

Alamat : .

: .

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Benar menjadi bakal calon anggota Legislatif dari Partai Persatuan Pembangunan pada
DPRD tingkat Kabupaten Lombok Barat.
2. Tidak mencalonkan dan dicalonkan sebagai bakal Calon Anggota Legislatif pada DPRD
Kabupaten Lombok Barat dari atau oleh partai lain.
3. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Partai Persatuan
Pembangunan.
4. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya :
a. Gugur menjadi bakal calon Anggota Legislatif dari Partai Persatuan
Pembangunan pada DPRD Kabupaten Lombok Barat.
b. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sadar tanpa dipaksa oleh pihak
manapun

.., ... 2013

Yang menyatakan

Materai

Rp. 6.000,-

Anda mungkin juga menyukai