Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama KPM Lansia : ........................................................................................................................


Nomor Peserta KPM : ........................................................................................................................
Alamat KPM : ........................................................................................................................
No. Telp : ........................................................................................................................
No. KTP/SIM/Pasport : ........................................................................................................................

Adalah benar sebagai pemilik rekening pada Bank Jatim dengan Nomor Rekening …………………………………........
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ............................................................................................................................................
No. KTP : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Hubungan : ............................................................................................................................................

Untuk mengambil Bantuan Jaminan Sosial Lanjut Usia (PKH Plus).

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

Mengetahui
Pendamping PKH

_____________________________

Anda mungkin juga menyukai