Adalah benar sebagai pemilik rekening pada Bank Jatim dengan Nomor Rekening …………………………………........
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : ............................................................................................................................................
No. KTP : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Hubungan : ............................................................................................................................................
Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................
Materai 6000
Mengetahui
Pendamping PKH
_____________________________