SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Selanjutnya disebut pihak I

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Nagrak, 17 Januari 2023

Pihak I Pihak II

..................................... .........................................

Saksi-Saksi

1............................................. ( )

2............................................. ( )