(JPN.

LM22)

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA

SURAT AKUAN PERMOHONAN PEMBETULAN FAKTA
DALAM DAFTAR KELAHIRAN/KEMATIAN
Seksyen 27(3)*
Kami, (i) ..................................................................................., ........................................., .....................................
(Nama) (No. kad pengenalan) (Hubungan)

(ii) ..................................................................................., ........................................, ......................................

(Nama) (No. kad pengenalan) (Hubungan)

yang tinggal di ............................................................................................. dengan ini meminta supaya dibetulkan

keterangan yang salah mengikut Seksyen 27(3) dalam Akta Pendaftaran Kelahiran dan Kematian 1957, dan
kami dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa Sijil *Kelahiran/ Kematian yang dikembarkan
bersama-sama ini mengandungi keterangan-keterangan salah seperti yang tersebut di bawah ini. Keterangan
yang betul adalah dituliskan di sebelah keterangan salah yang hendak dibetulkan itu.

Nombor Daftar *Kelahiran / Kematian Keterangan-keterangan yang salah Keterangan-keterangan yang betul

Sebab-sebab tersalah itu ialah:

dan Kami membuat surat akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya
adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun, Tahun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui oleh yang tersebut

namanya di atas iaitu

(i) .............................................................................................
...........................................
(ii) ............................................................................................ Tandatangan (i)

di ..............................................................................................
dalam Negeri ................................... pada ................................
haribulan ..........................................tahun ................................
...........................................
Di hadapan saya,
Tandatangan (ii)

...............................................
(Tandatangan Yang Dipertua
Mahkamah Tengah,
Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah)

Diterjemah dan diterangkan oleh

.........................................................................

*Apa-apa keterangan yang salah dalam mana-mana daftar boleh dibetulkan oleh Pendaftar Besar dengan memasukkan keterangan
yang betulnya (dengan tiada mengubah keterangan yang mula-mula dimasukkan itu) iaitu dengan membayar bayaran yang ditetapkan dan orang
yang meminta supaya dibetulkan keterangan yang salah itu hendaklah menunjukkan satu surat akuan menerangkan jenis kesalah dan
keterangan yang betulnya dan surat akuan itu hendaklah dibuat oleh dua orang yang dikehendaki oleh Undang-Undang ini memberi penerangan
berkenaan dengan kelahiran itu, kematian kanak-kanak waktu lahiran atau kematian yang salah keterangannya. Jika tidak ada orang-orang
seperti itu hendaklah ada dua orang yang boleh dipercayai yang mengetahui kebenaran keterangan itu dengan memuaskan hati Pendaftar
Besar, dan Pendaftar Besar boleh memerintahkan supaya keterangan yang dimasukkan itu disahkan dan ditulis hari, bulan dan tahun dibetulkan
keterangan yang salah itu.

(Sila lihat peringatan di muka sebelah)

 PERINGATAN

Dua orang daripada yang tersebut di bawah ini hendaklah membuat surat akuan itu siapa yang tertua
sebutkanlah namanya dahulu:

1. Bapa kanak-kanak itu;

2. Ibu kanak-kanak itu;
3. Orang yang tinggal dalam rumah tempat kanak-kanak itu dilahirkan dan ia mengetahui hal itu;
4. Siapa-siapa yang hadir masa kanak-kanak itu dilahirkan; dan
5. Siapa-siapa yang memelihara kanak-kanak itu;dan jika tidak ada orang yang seperti itu;
6. Oleh dua orang yang boleh dipercayai yang mengetahui perkara yang sebenarnya.

MUSTAHAK

Surat permintaan ini hendaklah disampaikan kepada Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian dalam kawasan
tempat kelahiran itu berlaku dan/ atau telah didaftarkan. Tiada dikehendaki lain-lain surat untuk menyampaikannya.
Di bawah ini ialah senarai Pendaftar-Pendaftar di Malaysia:
(1) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Perlis.
(2) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Kedah.
(3) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Pulau Pinang.
(4) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Perak.
(5) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Selangor.
(6) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Negeri Sembilan.
(7) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Melaka.
(8) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Johor.
(9) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Pahang.
(10) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Terengganu.
(11) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Kelantan.
(12) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Sabah.
(13) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Sarawak.
(14) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur
(15) Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian Wilayah Persekutuan Labuan.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Tarikh diterima surat permintaan..................................................................................................................................

Pendaftar Besar Kelahiran dan Kematian.

Dipanjangkan untuk dipertimbangkan. Cadangan-cadangan saya adalah seperti berikut:

2. Surat-surat yang di bawah ini adalah dikembarkan:

Tarikh ............................................. .....................................................................

Penguasa Pendaftar Kelahiran dan Kematian

__________
PNMB,K.L