Akta Wang Tak Dituntut 1965

(Pindaan 2002) Seksyen 13(1)

Permohonan Tuntutan Wang Tak Dituntut (WTD)
Nombor Rujukan : UMA721042021000067
Tarikh : 21.04.2021

Perihal Pemohon
Nama Penuh SHAHRUL IZWAN BIN KUDUS No. Pengenalan 810409055475

Telefon Faks

Telefon Bimbit 0178006349 E-mel faiszkha@gmail.com

Alamat KAMPUNG BUBUL , BATU DUA

BATU DUA (2)
PETI SURAT102
SABAH
MALAYSIA

Perihal Empunya
No. Nombor Tahun Amaun
No Nama Jenis WTD Nama Entiti Amaun (RM) Tuntutan (RM)
Pengenalan Rujukan Kewangan
1 SHAHRUL IZWAN 81040905547 K245971079 LAIN-LAIN WANG 2019 POS MALAYSIA 100.00 100.00
5 YANG KENA BERHAD
DIBAYAR DALAM
TEMPOH 1 TAHUN
2 SHAHRUL IZWAN 81040905547 K245971062 LAIN-LAIN WANG 2019 POS MALAYSIA 100.00 100.00
5 YANG KENA BERHAD
DIBAYAR DALAM
TEMPOH 1 TAHUN
Jumlah (RM) 200.00 200.00

Perihal Penerima
Amaun
No Nama No. Pengenalan Kod Bank (SWIFT) Nombor Akaun
Tuntutan (RM)
1 SHAHRUL IZWAN BIN KUDUS 810409055475 Malayan Banking Berhad 162674069580 200.00
(MBBEMYKL)
Jumlah (RM) 200.00

Pengakuan Pemohon
Saya/Kami, SHAHRUL IZWAN BIN KUDUS, No. Pengenalan/No. Pendaftaran Syarikat/Firma : 810409055475, mengakui segala maklumat yang diberi
adalah benar dan saya adalah empunya/waris yang berhak ke atas WTD di atas. Saya/Kami juga bersetuju bahawa amaun bayaran yang akan dibuat
oleh Pendaftar adalah berdasarkan rekod Pendaftar. Bayaran balik hanya akan dibuat setelah Pendaftar BERPUASHATI bahawa saya/kami adalah
empunya/waris yang sah. Sekiranya saya/kami didapati memberikan apa-apa maklumat yang tidak benar atau tidak betul atau mengemukakan apa-
apa dokumen palsu, ia merupakan satu kesalahan dan saya/kami boleh didakwa dan dikenakan tindakan undang-undang.

SHAHRUL IZWAN BIN KUDUS

………………………………………………........
Tandatangan Pemohon/Pegawai Syarikat/Firma beserta
Cap Syarikat/Firma, Nama Dan Jawatan Pegawai

Tarikh: 21.04.2021

Ini adalah cetakan komputer dan tidak perlu ditandatangani

Dicetak oleh SHAHRUL IZWAN BIN KUDUS pada 21/04/2021 02:23 AM Halaman 1 dari 1