Akta Wang Tak Dituntut 1965

(Pindaan 2002) Seksyen 13(1)

Permohonan Tuntutan Wang Tak Dituntut (WTD)
Nombor Rujukan : UMA705012021001384
Tarikh : 05.01.2021

Perihal Pemohon
Nama Penuh YAHYA BIN AWANG LAH No. Pengenalan 580715035519

Telefon Faks

Telefon Bimbit 0133185879 E-mel qeyla_0201@yahoo.com

Alamat LOT 460 KG SRI KULIM MELOR

KELANTAN
MALAYSIA

Perihal Empunya
No. Nombor Tahun Amaun
No Nama Jenis WTD Nama Entiti Amaun (RM) Tuntutan (RM)
Pengenalan Rujukan Kewangan
1 YAHYA B. AWANG LAH 58071503551 A0000320001TUNTUTAN 2020 SYARIKAT 3,781.50 3,781.50
9 4400 INSURANS TAKAFUL
DILULUSKAN MALAYSIA
UNTUK DIBAYAR KELUARGA
BERHAD
2 YAHYA BIN AWANG 58071503551 MBB 754927 TUNTUTAN 2017 ETIQA FAMILY 55.64 55.64
LAH 9 INSURANS TAKAFUL BERHAD
DILULUSKAN
UNTUK DIBAYAR
Jumlah (RM) 3,837.14 3,837.14

Perihal Penerima
Amaun
No Nama No. Pengenalan Kod Bank (SWIFT) Nombor Akaun
Tuntutan (RM)
1 YAHYA BIN AWANG LAH 580715035519 CIMB Bank Berhad 7011523750 3,837.14
(CIBBMYKL)
Jumlah (RM) 3,837.14

Pengakuan Pemohon
Saya/Kami, YAHYA BIN AWANG LAH, No. Pengenalan/No. Pendaftaran Syarikat/Firma : 580715035519, mengakui segala maklumat yang diberi
adalah benar dan saya adalah empunya/waris yang berhak ke atas WTD di atas. Saya/Kami juga bersetuju bahawa amaun bayaran yang akan dibuat
oleh Pendaftar adalah berdasarkan rekod Pendaftar. Bayaran balik hanya akan dibuat setelah Pendaftar BERPUASHATI bahawa saya/kami adalah
empunya/waris yang sah. Sekiranya saya/kami didapati memberikan apa-apa maklumat yang tidak benar atau tidak betul atau mengemukakan apa-
apa dokumen palsu, ia merupakan satu kesalahan dan saya/kami boleh didakwa dan dikenakan tindakan undang-undang.

YAHYA BIN AWANG LAH

………………………………………………........
Tandatangan Pemohon/Pegawai Syarikat/Firma beserta
Cap Syarikat/Firma, Nama Dan Jawatan Pegawai

Tarikh: 05.01.2021

Ini adalah cetakan komputer dan tidak perlu ditandatangani

Dicetak oleh YAHYA BIN AWANG LAH pada 05/01/2021 04:47 PM Halaman 1 dari 1