PERIHAL : LAMARAN MENJADI PPPK KEPADA YTH,

DILINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN SIAK TAHUN 2023 BUPATI SIAK
C.Q PANITIA SELEKSI PENERIMAAN
PPPK KABUPATEN SIAK TAHUN 2023

DI-
SIAK SRI INDRAPURA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : .........................................

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ........................................., .........................................

JENIS KELAMIN : .....................

PENDIDIKAN : ...................................................................................

JABATAN YANG DILAMAR : ...................................................................................

ALAMAT DOMISILI : ..................................................................................

NO HP : ...................................................................................

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURATLAMARANAGARDAPATMENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH

DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIAK TAHUN
2023. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI SIAK DITANDATANGANI DENGAN TINTA HITAM DAN
DIBUBUHI MATERAI (ASLI);

2. IJAZAH PERGURUAN TINGGI;

3. TRANSKRIP NILAI AKADEMIK;

4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH;

5. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP ELEKTONIK) /SURAT KETERANGAN (ASLI) DAN KARTU KELUARGA (KK);

6. SURAT PERNYATAAN 5 POIN;

7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DARI SSCASN.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI DAERAH MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN SIAK TAHUN 2023, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

E-MATERAI

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….

Agama : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4) Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti penyataan saya ini tidak benar.

Siak Sri Indrapura,……………

Yang membuat pernyataan,

e-materai

………………………..