Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
No. KK …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Alamat …………………………………………………………………………………..
:
Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga
saya dimasukan orang tersebut di bawah ini :
Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
…………………………………………………………………………………..
Tempat dan Tgl. lahir :
Agama …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………
Ketua RW …..
(…………………...………….)
NIK. ………......………………