Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Pihak ke 1
Nama : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Dalam hal ini disebut pihak ke-1 yang meminta cerai.
Pihak ke 2
Nama : ............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Dalam hal ini disebut pihak ke-2 yang meminta cerai.
Pada hari ini ....................... 2022 kami menyatakan yang sebenar-benarnya dihadapan para
saksi-saksi bahwa kami telah bersepakat untuk berpisah dalam menjalin hidup
berumahtangga, berdasarkan kemauan kami berdua tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan Sehat Jasmani maupun Rohani.
Pihak ke 1 Pihak ke 2
........................................ ...........................................
Saksi-saksi
Ketua RT Ketua RW
........................................ ......................................