SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(CONTOH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Sarmin Bin Amar/40 Tahun/Laki – Laki
Agama/Kewarganegaraan : Islam/Indonesia
Perkara : Narkotika
Pidana : …………………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
Nama Penjamin : Rusman
Alamat Penjamin : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec. Tangerang,
Kota Tangerang
Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang, dengan
ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun menyatakan :

1. Selama proses pengusulan CB/Asimilasi//Pembebasan Bersyarat/CMB, saya akan tetap mengikuti

program pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi lagi segala perbuatan yang melanggar hukum.
3. Saya berjanji untuk tidak bertransaksi, bersekongkol untuk melakukan, menyuruh, menganjurkan,
memfasilitasi, melakukan kegiatan pengadaan, penyimpanan, penyaluran maupun mengkonsumsi
narkoba baik didalam Lapas maupun ketika bebas nanti.
4. Mendukung sepenuhnya Program Revitalisasi Pemasyarakatan, maka saya bersedia dan sanggup
untuk melaksanakan Pembinaan Kemandirian di Lapas Ciangir Tangerang.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak, saya melakukan perbuatan yang sama
dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pembatalan usulan Pembebasan Bersyarat dan/atau pencabutan Surat Keputusan
Pembebasan Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Pembebasan Bersyarat.

Tangerang, ……………………………… 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
6.000

……………………………………..
An. KEPALA NO. REG : ………………………… Lurah/Kepala Desa
KABID PEMBINAAN

Stempel
dan TTD
Kelurahan

…………………………………
…………………………. .………………………………...

Catatan :

1. Jika ada yang belum dimengerti bisa ditanyakan kepada petugas BIMKEMAS saat berkunjung.
2. Bisa diisi dengan Tulisan Tangan.
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/Umur/Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………...
Agama/Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………...
Perkara : …………………………………………………………………………...
Pidana : …………………………………………………………………………...
Nama Penjamin : …………………………………………………………………………...
Alamat Penjamin : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………...
Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang, dengan
ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun menyatakan :

1. Selama proses pengusulan CB/Asimilasi//Pembebasan Bersyarat/CMB, saya akan tetap mengikuti

program pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi lagi segala perbuatan yang melanggar hukum.
3. Saya berjanji untuk tidak bertransaksi, bersekongkol untuk melakukan, menyuruh, menganjurkan,
memfasilitasi, melakukan kegiatan pengadaan, penyimpanan, penyaluran maupun mengkonsumsi
narkoba baik didalam Lapas maupun ketika bebas nanti.
4. Mendukung sepenuhnya Program Revitalisasi Pemasyarakatan, maka saya bersedia dan sanggup
untuk melaksanakan Pembinaan Kemandirian di Lapas Ciangir Tangerang.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak, saya melakukan perbuatan yang sama
dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pembatalan usulan Pembebasan Bersyarat dan/atau pencabutan Surat Keputusan
Pembebasan Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Pembebasan Bersyarat.

Tangerang, ……………………………… 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

……………………………………..
NO. REG : …………………………

An. KEPALA
KABID PEMBINAAN Lurah/Kepala Desa

…………………………… …………………………………
.………………………………...
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(CONTOH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agung Pranata
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Narapidana : Adik Kandung
Alamat Penjamin : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec.
Tangerang, Kota Tangerang
No. Telepon/HP : 081234567890

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana :

Nama : Sarmin Bin Amar

Umur : 33 Tahun

Menjalani pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan ijin Pembebasan
Bersyarat, Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hokum lagi: dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat

Demikian Surat Jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN

Materai
6.000

…………………………………..

An. KEPALA
KABID PEMBINAAN Lurah/Kepala Desa

Stempel
dan TTD
Kelurahan

……………………….. ……………………………………
….………………………………...

Catatan :

1. Jika ada yang belum dimengerti bisa ditanyakan kepada petugas BIMKEMAS saat berkunjung.
2. Bisa diisi dengan Tulisan Tangan.
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………...
Hubungan dengan Narapidana : ………………………………………………………………...
Alamat Penjamin : ………………………………………………………………...
.………………………………………………………………...
No. Telepon/HP : ………………………………………………………………...

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana :

Nama :

Umur :

Menjalani pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Tangerang

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan ijin Pembebasan
Bersyarat, Narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak melakukan
perbuatan melanggar hokum lagi: dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang bersangkutan
selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat

Demikian Surat Jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN

…………………………………..

An. KEPALA
KABID PEMBINAAN Lurah/Kepala Desa

………………………….. ……………………………………
….………………………………...
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI PERKARA LAIN
TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA
(CONTOH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarmin Bin Amar
Tempat, Tgl. Lahir : Rangkas Bitung, 30 September 1987
Nomer Registrasi : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
Perkara/Pasal : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
Lama Pidana : 4 Tahun
Denda : Rp. 800.000.000
Subsider : 3 Bulan
Putusan Pengadilan/PT/MA : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
Tanggal Putusan : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
No. Putusan : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
Alamat : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec.
Tangerang, Kota Tangerang
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Mempunyai Perkara Lain yang belum di putus oleh
Pengadilan/PT/MA dan menyatakan Tidak Sanggup Membayar Denda sebesar
Rp. 800.000.000, maka saya akan menjalani Subsider selama 3 Bulan Penjara/Kurungan/Latihan Kerja
dengan baik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
Surat Pernataan saya tidak benar, saya siap menerima sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN WARGA BINAAN WARGA BINAAN

Materai
6.000

………………………………….. …………………………………..

An. KEPALA
KABID PEMBINAAN

………………………………

Catatan :

1. …………………………………..
Jika ada yang belum dimengerti bisa ditanyakan kepada petugas BIMKEMAS saat berkunjung.
2. Bisa diisi dengan Tulisan Tangan.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI PERKARA LAIN
TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..……...
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….....
Nomer Registrasi : …………………………………………………………………..
Perkara/Pasal : …………………………………………………………………..
Lama Pidana : …………………………………………………………………..
Denda : Rp. ……………………………………………………………..
Subsider : …………Bulan
Putusan Pengadilan/PT/MA : …………………………………………………………………..
Tanggal Putusan : ………………………………………………………………….
No. Putusan : …………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………..…………………………...
.…………………….……………...………………………….....

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Mempunyai Perkara Lain yang belum di putus oleh
Pengadilan/PT/MA dan menyatakan Tidak Sanggup Membayar Denda sebesar Rp.
………………………., maka saya akan menjalani Subsider selama ……….Bulan
Penjara/Kurungan/Latihan Kerja dengan baik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
Surat Pernataan saya tidak benar, saya siap menerima sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN WARGA BINAAN WARGA BINAAN

………………………………….. …………………………………..

An. KEPALA
KABID PEMBINAAN

…………………………..

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA
(CONTOH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarmin Bin Amar

Tempat, Tgl. Lahir : Rangkas Bitung, 30 September 1987

Pekerjaan : Supir Angkot

Nomer Registrasi : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)

Perkara/Pasal : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
Lama Pidana : 4 Tahun

Putusan Pengadilan/PT/MA : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)

Tanggal/No. Putusan : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)
Denda/Subsider : Rp. 800.000.000 / 3 bulan

Alamat sesuai vonis : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec.
Tangerang, Kota Tangerang
Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sanggup Membayar Denda dan akan menjalani Subsider
Penjara/Kurungan/Latihan Kerja dengan baik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN WARGA BINAAN
WARGA BINAAN
PENJAMIN WARGA BINAAN

Materai
6.000

…………………………………..
………………………………….. …………………………………..

An. KEPALA
KABID PEMBINAAN

………………………..

Catatan :

1. Jika ada yang belum dimengerti …………………………………..

bisa ditanyakan kepada petugas BIMKEMAS saat berkunjung.
2. Bisa diisi dengan Tulisan Tangan.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SANGGUP MEMBAYAR DENDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..……...

Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….....

Pekerjaan : ……………………………………………………………….....

Nomer Registrasi : …………………………………………………………………..

Perkara/Pasal : …………………………………………………………………..

Lama Pidana : …………………………………………………………………..

Putusan Pengadilan/PT/MA : …………………………………………………………………..

Tanggal/No. Putusan : …………………………………………………………………..

Denda/Subsider : Rp. …………………………………… / …………..bulan

Alamat sesuai vonis : ……………………………………..…………………………...

.…………………………………...………………………….....

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sanggup Membayar Denda dan akan menjalani Subsider
Penjara/Kurungan/Latihan Kerja dengan baik.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN WARGA BINAAN
WARGA BINAAN
PENJAMIN WARGA BINAAN

…………………………………..
………………………………….. …………………………………..

An. KEPALA
KABID PEMBINAAN

…………………………….

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
(CONTOH)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarmin Bin Amar

Tempat, Tgl. Lahir : Rangkas Bitung, 30 September 1987

Pekerjaan : Supir Angkot

Nomer Registrasi : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)

Perkara/Pasal : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)

Lama Pidana : 4 Tahun

Putusan Pengadilan/PT/MA : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)

Tanggal/No. Putusan : ………………….(Jika belum mengetahui bisa diisi di Lapas)

Alamat sesuai vonis : Jl. Kejaksaan No. 13 RT 001/002, Kel. Sukasuka, Kec.
Tangerang, Kota Tangerang
Dengan ini menyatakan bahwa saya selama menjalani proses pidana di Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I Tangerang mulai dari Penerimaan, Pendataan, Penempatan dan Pengurusan Program Integrasi
(CB, Asimilasi, PB, CMB, CMK) Tidak Dipungut Biaya dalam bentuk apapun.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN WARGA BINAAN WARGA BINAAN

Materai
6.000

………………………………….. …………………………………..

Catatan :

1. Jika ada yang belum dimengerti bisa ditanyakan kepada petugas BIMKEMAS saat berkunjung.
2. Bisa diisi dengan Tulisan Tangan.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..……...

Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….....

Pekerjaan : ……………………………………………………………….....

Nomer Registrasi : …………………………………………………………………..

Perkara/Pasal : …………………………………………………………………..

Lama Pidana : …………………………………………………………………..

Putusan Pengadilan/PT/MA : …………………………………………………………………..

Tanggal/No. Putusan : …………………………………………………………………..

Alamat sesuai vonis : ……………………………………..…………………………...

.…………………………………...………………………….....

Dengan ini menyatakan bahwa saya selama menjalani proses pidana di Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I Tangerang mulai dari Penerimaan, Pendataan, Penempatan dan Pengurusan Program Integrasi (CB,
Asimilasi, PB, CMB, CMK) Tidak Dipungut Biaya dalam bentuk apapun.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ……………………… 2020

PENJAMIN WARGA BINAAN WARGA BINAAN

………………………………….. …………………………………..