SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Psl. 83 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 03 Tahun 2018)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................
Hubungan dengan Narapidana : ..................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : ..................................................................................................
Umur : .......... Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang Bebas (CMB), narapidana yang
bersangkutan tidak akan melarikan diri dan / atau tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan selama
mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB) Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang Bebas
(CMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim,..............................
PENJAMIN

MateraiRp. 6000,-

................................................

KEPALA, Lurah / Kepala Desa

………………………………………….

………………………………………
NIP. 19770117 199803 1 001 ................................................

.
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 83 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.03 Tahun 2018)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Umur : .............................................................................................../ .... Tahun

Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Agama / Kewarganegaraan : .................................. / INDONESIA
Perkara : ..................................................................................................
Pidana : ..................................................................................................

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Kelas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas kesadaran
sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB), saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
3. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) tidak dipungut biaya

Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama dan /
atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan surat keputusan
pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim ..............................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MateraiRp. 6000,-

..................................................................................................
No. Reg. ....................

Mengetahui,

Lurah / Kepala Desa

KEPALA, ………………………………………..

………………………………….. ................................................
NIP. 19770117 199803 1 001
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl. 83 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 03 Tahun 2018)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................
Hubungan dengan Narapidana : ..................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
sebagai penjamin dari narapidana :
Nama : THEO ANDRIAS FRAME SAPUTRA BIN SAIFUL BAHRI
Umur : 34 Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Muara Enim

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Asimilasi,
narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan / atau tidak melakukan perbuatan
melanggar hukum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan selama
mengikuti program Asimilasi.
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim,..............................
PENJAMIN

MateraiRp. 6000,-

................................................

KEPALA, Lurah / Kepala Desa

………………………………………….

.......................................................
NIP. 19770117 199803 1 001 ................................................

.
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 83 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.03 Tahun 2018)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Umur : THEO ANDRIAS FRAME SAPUTRA BIN SAIFUL BAHRI/ 34 Tahun
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama / Kewarganegaraan : ISLAM / INDONESIA
Perkara : UU No.35 TH 2009
Pidana : 10 Thn 0 Bln Denda 1.000.000.000 Sub. 1 Bln

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Kelas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas kesadaran
sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Asimilasi, saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja
sebagai mana mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
3. Selama proses pengusulan Asimilasi tidak dipungut biaya

Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama dan /
atau melanggar hukum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan / atau pencabutan surat keputusan
pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim ..............................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MateraiRp. 6000,-

THEO ANDRIAS FRAME SAPUTRA BIN SAIFUL BAHRI

No. Reg. BI.427/2017

Mengetahui,

Lurah / Kepala Desa

KEPALA, ………………………………………..

......................................................... ................................................
NIP. 19770117 199803 1 001
 SYARAT-SYARAT PB/CB

1. Foto Copy KTP Penjamin (1 Lembar)

2. Foto Copy KK Penjamin (1 Lembar)
3. Photo Penjamin Didepan Rumah Ukuran 3R (1 Lembar)
4. Map Biru Biola (3 Buah)

SYARAT-SYARAT PB/CB

1. Foto Copy KTP Penjamin (1 Lembar)

2. Foto Copy KK Penjamin (1 Lembar)
3. Photo Penjamin Didepan Rumah Ukuran 3R (1 Lembar)
4. Map Biru Biola (3 Buah)

SYARAT-SYARAT PB/CB

1. Foto Copy KTP Penjamin (1 Lembar)

2. Foto Copy KK Penjamin (1 Lembar)
3. Photo Penjamin Didepan Rumah Ukuran 3R (1 Lembar)
4. Map Biru Biola (3 Buah)

SYARAT-SYARAT PB/CB

1. Foto Copy KTP Penjamin (1 Lembar)

2. Foto Copy KK Penjamin (1 Lembar)
3. Photo Penjamin Didepan Rumah Ukuran 3R (1 Lembar)
4. Map Biru Biola (3 Buah)

SYARAT-SYARAT PB/CB

1. Foto Copy KTP Penjamin (1 Lembar)

2. Foto Copy KK Penjamin (1 Lembar)
3. Photo Penjamin Didepan Rumah Ukuran 3R (1 Lembar)
4. Map Biru Biola (3 Buah)