PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUKESMAS KALASAN
Alamat : Sidokerto, Purwomartani, Kalasan, Sleman, Telp (0274) 497471

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Oleh karena SAKIT, perlu diberikan ISTIRAHAT
Selama ……………….. hari terhitung mulai tanggal …………..……….…….. s/d …………………………..……
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk semestinya.

Nama jelas,