PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGARGOYOSO UPT PUSKESMAS NGARGOYOSO
Alamat : Jl.Raya Kemuning Tlp 6901065 kodepos 57793 Alamat : Jl.Raya Kemuning Telp 6901065 Kode Pos 57793
KARANGANYAR KARANGANYAR

SURAT KETERANGAN MONDOK SURAT KETERANGAN MONDOK

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Ngargoyoso Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Ngargoyoso
menerangkan dengan sesungguhnya : menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Berdasarkan pemeriksaan kami, nama tersebut diatas saat ini benar – Berdasarkan pemeriksaan kami, nama tersebut diatas saat ini benar –
benar sedang dirawat di Rawat Inap Puskesmas Ngargoyoso mulai dari benar sedang dirawat di Rawat Inap Puskesmas Ngargoyoso mulai dari
tanggal ........................s/d tanggal .......................... selama ...... (..............) hari tanggal ........................s/d tanggal .......................... selama ...... (..............) hari
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya. seperlunya.

Ngargoyoso, Ngargoyoso,

Keterangan : Keterangan :

(______________________) (______________________)
NIP. NIP.