LAPORAN PUSKESMAS

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Propinsi : …….. Puskesmas: ……..

Kab/Kota : …….. Kode : ……..
Kecamatan : …….. Tahun : ……..
Bulan : ……..

JENIS KELAMIN
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
I Kepesertaan
a. Jumlah peserta terdaftar jamkesda Jiwa
b. Jumlah peserta masyarakat
1. Kartu Jamkesda Jiwa
2. Kartu Jamkesmas Lama Jiwa
3. SKTM Jiwa
c. Jumlah ibu hamil
1. Kartu Jamkesda Orang
2. Kartu Jamkesmas Lama Orang
3. SKTM Orang
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2)
1. Kartu Jamkesda Orang
2. Kartu Jamkesmas Lama Orang
3. SKTM Orang
II Pelayanan Kesehatan
a. Jumlah masyarakat yang menggunakan kartu/Surat
1. Kartu Jamkesda Orang
2. Kartu Jamkesmas Lama Orang
3. SKTM Orang
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini
1. Kartu Jamkesda Kunjungan
2. Kartu Jamkesmas Lama Kunjungan
3. SKTM Kunjungan
c. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini
1. Kartu Jamkesda Kunjungan
2. Kartu Jamkesmas Lama Kunjungan
3. SKTM Kunjungan
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini / jumlah hari
1. Kartu Jamkesda Kunjungan/Hari /
2. Kartu Jamkesmas Lama Kunjungan/Hari /
3. SKTM Kunjungan/Hari /
 JENIS KELAMIN
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
e. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini
1. Kartu Jamkesda Kunjungan
2. Kartu Jamkesmas Lama Kunjungan
3. SKTM Kunjungan
f. Jumlah kasus yang dirujuk ke PPK II dan PPK III
1. Kartu Jamkesda Kasus
2. Kartu Jamkesmas Lama Kasus
3. SKTM Kasus
g. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan (K4)
1. Puskesmas Kunjungan
2. PKD Kunjungan
3. Bidan Praktek Mandiri Kunjungan
h. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi baru Lahir (KN2)
1. Puskesmas Kunjungan
2. PKD Kunjungan
3. Bidan Praktek Mandiri Kunjungan
i. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
1. Puskesmas Orang
2. PKD Orang
3. Bidan Praktek Mandiri Orang
4. Rumah Sakit dan Klinik Orang
j. Jumlah ibu hamil yang dirujuk
1. Puskesmas Orang
2. PKD Orang
3. Bidan Praktek Mandiri Orang
III Pendanaan
a. Puskesmas
- Jumlah dana diklaimkan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana diklaimkan bulan ini Rp.
- Jumlah dana diklaimkan sampai dengan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan sampai dengan bulan ini Rp.

b. PKD
- Jumlah dana diklaimkan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana diklaimkan bulan ini Rp.
- Jumlah dana diklaimkan sampai dengan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan ini Rp.
 JENIS KELAMIN
NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH
Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6
- Jumlah dana yang direalisasikan sampai dengan bulan ini Rp.

c. Bidan Praktek Mandiri

- Jumlah dana diklaimkan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana diklaimkan bulan ini Rp.
- Jumlah dana diklaimkan sampai dengan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan lalu Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan bulan ini Rp.
- Jumlah dana yang direalisasikan sampai dengan bulan ini Rp.

Mengetahui ……….., ……………..

Kepala Puskesmas Pengelola Laporan

(………………………) (………………….)
 10 BESAR PENYAKIT TERBANYAK
PESERTA JAMKESDA DI PUSKESMAS

Propinsi : …………….. Puskesmas : ……………..

Kab/Kota : ……………..
Kecamatan : …………….. Kode : ……………..

Bulan : …………….. Tahun : ……………..

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

NO. DIAGNOSA KODE ICD JUMLAH KASUS

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH

B. PELAYANAN RAWAT INAP

NO. DIAGNOSA KODE ICD JUMLAH KASUS

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
…………, ………………..
Kepala Puskesmas

(………………………)
NIP : ………………..
 LAPORAN JUMLAH ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN
PESERTA JAMKESDA DI PUSKESMAS

Propinsi : …………….. Puskesmas : ……………..

Kab/Kota : ……………..
Kecamatan : …………….. Kode : ……………..

Bulan : …………….. Tahun : ……………..

ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN

JENIS KELUHAN
NO ASAL KELUHAN ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH TERTANGANI JUMLAH TERTANGANI
1 2 3 4 5 6

I MASKIN

II PPK

III PEMERHATI

…………, ………………..
Kepala Puskesmas

(………………………)
NIP : ………………..