PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARO
Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar
Email: puskesmas.karo@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

SESUAI

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah di ruang UGD terpampang

SOP dan mudah di baca oleh
petugas

2. Apakah semua petugas

melaksanakan kepatuhan
keselamatan pasien cuci tangan

3. Apakah petugas menuliskan kaji

awal lengkap pada kartu pasien :

- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan vital sign
- Riwayat Pemakaian obat
sebelumnya
- Riwayat penyakit terdahulu
4. Apakah dokter menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :

- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi
- KIE
5. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap
untuk pasien UGD :

- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
6. Apakah petugas memakai APD
pada saat melakukan tindakan
7. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang dating pada register
rawat jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Umur
- No BPJS
- Jenis Kelamin.
- Diagnosa
- Tujuan rujukan
- Dokter pemeriksa
8. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:

- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai
Nama dokter dan tanda tangan

9. Apakah petugas memberikan inform

consent sebelum melakukan
tindakan medis

10 Apakah di ruang poli umum

terpampang :

- Daftar inventaris barang.

Auditee Auditor
1. Fretty Lorida Pane, SKM
2. Marlina Nasution
3. Fitri Oktavina Pardede
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARO
Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar
Email: puskesmas.karo@gmail.com

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PELAPORAN DI PUSTU

NAMA PUSTU :

TANGGAL SUPERVISI :

No Jenis Pelayanan Kelengkapan dokumen Ada Tidak Ada

1 Upaya Promosi 1) Formulir Laporan bulanan &

Kesehatan Tribulanan Promosi Kesehatan
2) Formulir Laporan Tahunan
Promosi Kesehatan &
Pemberdayaan Masyarakat
2 Upaya Kesehatan 1) Kuesioner inspeksi rumah dan
Lingkungan sarana kesehatan lingkungan
memuat tentang :
1) Komponen rumah ;
2) Sarana sanitasi ;
3) Perilaku penghuni ;
2) Kuesioner inspeksi sanitasi
puskesmas pembantu tentang :
a) Bangunan luar gedung
b) Bangunan dalam gedung
c) Sarana fasilitas sanitasi
d) Manajemen dalam ketertiban
e) Ruang tambahan
3 Upaya Pelayanan
Kesehatan Ibu
dan Anak serta
KB

a. Upaya Pencatatan :
Pelayanan
Kesehatan 1) Kartu ibu
Ibu 2) Formulir partograf
3) Buku KIA
4) Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR)
5) Register Kohort ibu
6) Form pelacakan kematian
maternal (OVM)
7) Register pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan,
anak dan KDRT
 8) Formulir asuhan kebidanan

Pelaporan :

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA (Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana
B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan kelas ibu
hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan,
anak dan KDRT
b. Upaya Pencatatan :
Pelayanan
Kesehatan 1) Kartu Anak
Anak 2) Formulir MTBM dan MTBS
3) Buku KIA
4) Register kohort bayi
5) Register kohort anak balita
6) Register kohort anak prasekolah
7) Register penyimpangan tumbuh
kembang
8) Form pelacakan kematian
perinatal
9) Register anak usia sekolah
10) Formulir skrining anak usia
sekolah
11) Register pelayanan korban tindak
kekerasan terhadap perempuan,
anak dan KDRT

Pelaporan :

1) Laporan buku KIA

2) Laporan kematian bayi dan balita
3) PWS-KIA (Anak)
4) LB3KIA
5) Laporan kegiatan kesehatan
remaja
6) Laporan bulanan program
kesehatan anak usia sekolah
c. Upaya Pencatatan :
Pelayanan
Keluarga 1) Kartu Status KB (K1)
Berencana 2) Kartu peserta KB (K4)
3) Register kohort KB
4) Register alat dan obat kontrasepsi
 Pelaporan :

1) LB3 USUB (laporan bulanan Usia

Subur)
2) PWS KB
3) Laporan PMTCT (PPIA)
4. Upaya perbaikan 1) LB3 Gizi
gizi masyarakat 2) Peta Kadarzi
3) Balita gizi buruk yang mendapat
perawatan
4) Balita gizi buruk yang dapat
intervensi
5) PWS Gizi
5. Upaya pelayanan 1) Laporan kader (Form
pencegahan dan SBM/Surveilence berbasis
pemberantasan masyarakat)
penyakit menular 2) Form surveilance terpadu penyakit
dan tidak menular (Laporan bulanan)
3) Laporan mingguan wabah / PWS
KLB
4) Laporan KLB (W1) bila ada KLB
5) Laporan suspek kasus TB baru
ditemukan
6) Laporan suspek baru kusta
ditemukan
7) Laporan kasus pneumonia balita
ditemukan dan diobati/dirujuk
8) Laporan kasus diare ditemukan
dan di obati / dirujuk
9) Laporan kasus / tersangka DBD
yang ditemukan / dirujuk
10) Hasil pemeriksaan jentik
11) Laporan imunisasi
12) RHA / Rapid Health Assesment
13) Form B1
6. Upaya 1) Laporan kasus penyakit (LB1)
pengobatan 2) LB4
dasar dan 3) Register rawat jalan
pelayanan gawat 4) Pola penyakit (10 terbanyak)
darurat 5) Laporan kegawatdaruratan sehari-
hari
6) Laporan kegawatdaruratan
bencana
7. Upaya 1) Formulir dokumentasi
keperawatan keperawatan individu (form
kesehatan perkesmas)
masyarakat 2) Family folder (form 2 perkesmas)
3) Register kohort pembinaan
keluarga rawan (form 3
perkesmas)
 4) Rekapitulasi pembinaan keluarga
rawan (R-1 perkesmas)
Laboratorium
8. Laporan Lab Bulanan
sederhana

9. Obat LPLPO

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas KARO

Elfrida L. Sihotang. M. Kes

NIP. 197510102003122002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARO
 Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar
Email: puskesmas.karo@gmail.com

DAFTAR TILIK RUANG PENDAFTARAN

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor antrian di loket pendaftaran?

1.
Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?
2.
Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian?
3.
Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat di puskesmas?
4.
A. Pasien Baru

 Apakah petugas menanyakan kartu identitas/KTP pasien?

 Apakah petugas menanyakan pasien mempunyai kartu BPJS?

 Apakah petugas melakukan identifikasi, konfirmasi online dengan memasukkan nomor

KK?
 Apakah petugas membuat membuat Kartu Rawat Jalan (Rekam Medis) dan mencatat
nomor Rekam Medis?
 Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku Register Pasien (nama, umur,
jenis kelamin, alamat, nama kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang dituju,
nomor RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)?
 Apakah petugas membuat Kartu Berobat?

B. Pasien Lama

 Apakah petugas menanyakan Kartu Berobat dan Kartu BPJS?

 Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku Register Pasien (nama, umur,
jenis kelamin, alamat, nama kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang dituju,
nomor RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)?
Apakah petugas memberitahu pada pasien bahwa Kartu Berobat harap dibawa bila berobat
5. kembali?

Apakah petugas menarik Retribusi sesuai Perda untuk pasien umum?

6.
Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di unit pelayanan yang dituju?
7.
Apakah petugas mengambil Rekam Medis sesuai nomor RM dan nama pasien?
8.
Apakah petugas memberi tanda centang di buku Register Pasien untuk RM yang sudah
9.
ditemukan?
Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien BPJS pada P Care?
10.
Apakah petugas meletakkan Rekam Medis ke dalam kotak penyimpanan sesuai unit pelayanan
11.
yang di tuju?
 Pendaftaran Pasien Gawat Darurat :

 Apakah petugas mengenali kondisi pasien dan memanggil petugas UGD untuk
12.
membawa pasien langsung ke ruang Unit Gawat Darurat?
 Apakah petugas menanyakan identitas pasien kepada pengantar pasien dan
melayaninya sesuai dengan jenis pasien baru/lama dan jaminan kesehatannya?

Apakah petugas mengantarkan Rekam Medis ke unit pelayanan yang dituju?

13.

Apakah petugas pendaftaran mengambil Rekam Medis ke ruang pelayanan masing-masing

14. setelah selesai pelayanan dan administrasi di ruang pelayanan?

Apakah petugas pendaftaran menyimpan kembali Rekam Medis ke rak penyimpanan sesuai
15. dengan penomoron?

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………% ……………………………..,……

Pelaksana / Auditor
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARO
Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar
Email: puskesmas.karo@gmail.com

DAFTAR TILIK

PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Jumlah Kunjungan Resep (dalam 1 bulan) :

Beri nilai 1 untuk jawaban Ya dan 0 untuk jawaban Tidak

SKOR
NO KEGIATAN
YA TIDAK

A Penyimpanan Obat-obatan

1. Ada lemari tempat penyimpanan obat dan lemari dalam keadaan

bersih

2. Obat disimpan di dalam wadah asli atau wadah yang sesuai

3. Penyimpanan obat disusun secara alfabetis dan di susun sesuai
golongan bentuk sediaan obat
4. Ada kartu stok / komputer / buku untuk mencatat penerimaan
dan pengeluaran obat-obatan
B Pelayanan Obat

1 Penyiapan obat :

1. Tempat dan peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih

sebelum bekerja
2. Memeriksa kualitas fisik obat dan Memeriksa tanggal
kadaluarsa obat
3. Mengambil obat yang eceran dengan menggunakan spatula/
sendok
4. Melakukan dispensing untuk obat syrup kering dan melakukan
peracikan puyer untuk obat yang terbagi dalam dosis yang kecil
 5. Menulis etiket pada obat yag akan diserahkan,Tulisan pada
etiket jelas dan mudah terbaca, Etiket disesuaikan dengan jenis
obat (etiket warna putih untuk obat dalam dan etiket warna biru
untuk obat luar)
2 Penyerahan obat :

Penyerahan obat disertai informasi yang diberikan kepada pasien meliputi

1. Dosis Obat

2. Frekuensi pemakaian obat

3. Lama pengobatan

4. Cara pemakaian

5. Efek samping

6. Kontra indikasi

7. Cara penyimpanan Obat sesuai aturan

3 MUTU PELAYANAN

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kefarmasian di Puskesmas

tersedia / dilakukan:

1. Prosedur Tetap (SPO) Pelayanan Kefarmasian

2. Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas

3. Pelatihan - pelatihan untuk tenaga di sub unit

4. Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)

5. Laporan Obat Rusak

6. Laporan Obat Kadaluarsa

7. Melaksanakan evaluasi terhadap tingkat kepuasan pasien
(Survey / saran tertulis konsumen)

TOTAL

NILAI SKOR ________________ x 100% =

________________ x 100 % =

22
Pelayanan Kefarmasian BAIK bila skor > 86 %

Pelayanan Kefarmasian SEDANG bila skor 65 – 85 %

Pelayanan Kefarmasian KURANG bila skor < 65 %

CATATAN DAN SARAN

Mengetahui Yang Melakukan Monitoring

Kepala Puskesmas Karo Tim Audit Internal

Elfrida L. Sihotang, M. Kes 1. Fretty Lorida Pane, SKM

Nip. 197510102003122002 2. Marlina Nasution

3. Fitri Oktavina Pardede

 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARO
Jalan Pane No. 2 Pematangsiantar
Email: puskesmas.karo@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB dan MTBS Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1. Apakah di Ruang KIA terpampang

SOP dan mudah dibaca oleh petugas.

2. Apakah semua pasien tercatat pada

register rawat jalan .

3. Apakah petugas menulis dengan

lengkap ststus pasien rawat jalan:

- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
Nama Petugas dan tanda tangan

4. Apakah petugas menulis dengan

lengkap status pasien rawat jalan
pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
 - MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
5. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan
lengkap dan benar.
6. Apakah di ruang KIA terpampang
daftar inventaris barang

7. Apakah petugas menuliskan resep

obat dengan benar dan lengaakp
untuk pasien rawat jalan

- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
Tanda tangan petugas

8. Apakah kantong persalinan tercatat

dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir

9. Apakah petugas di Ruang KIA

melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
10. Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan

11. Apakah alat –alat steril sudah tertata

dengan rapi dan di beri label

12. Apakah petugas memberikan

persetujuan tindakan medis / inform
consent sebelum melakukan tindakan
.
13. Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB suntik

14. Apakah petugas menjelaskan tentang

keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee Auditor
1. Fretty Lorida Pane, SKM
2. Marlina Nasution
3. Fitri Oktavina Pardede