INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PENDAFTARAN

FAKTA LAPANGAN
NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
 1 Terdapat prosedur pendaftaran  
 2 Tersedia alur pendaftaran  
 3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran  
 4 Tersedia SOP Penilaian kepuasan pelangggan  
 5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan  
 6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan  
 7  Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan  
 8 Terdapat SOP Identifikasi pasien  
 9 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran  
Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di tempat
 10 pendaftaran  
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit jejaring /
 11 MoU Rujukan  
12 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan  
Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan kewajiban
 13 pasien  
 14 Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan  
Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kesesuaian
 15 persyaratan  
 16 Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit lain  
 17 Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien  
Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur pelayanan
 18 klinis  
 19 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas  
 20 Terdapat bukti identifikasi hambatan selama proses pendaftaran  
 21 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan  
 22 Akses pasien melakukan pendaftaran mudah  

AUDITOR AUDITI

________ __________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PELAYANAN LABORATORIUM

FAKTA LAPANGAN
 NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai
 1 dengan yang ditetapkan  
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
 2 kompetensi  
 3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih  
 4 Petugas tertib menggunakan APD  
Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang
 5 berlaku  
Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai
 6 dengan prosedur yang ditetapkan  
 7 Penyimpanan reagentsia memenuhi kebutuhan yang ditetapkan  
 8 Semua reagentsia diberi label  
Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
 9 pemeriksaan laboratorium  
 10 Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium  
 11 Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi   
 12 Tersedia penerapan manajeman resiko laboratorium  
 13 Tersedia alat pemeriksaan darah rutin yang sesuai standar  
Penanganan limbah infeksius dan cairan berbahaya yang sesuai
 14 standar  

AUDITOR AUDITI

________ __________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PELAYANAN POLI GIGI

 FAKTA LAPANGAN
 NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai
 1 dengan yang ditetapkan  
Peralatan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai dengan
 2 standar  
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
 3 kompetensi  
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
 4 sebelum melakukan pelayanan  
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
 5  
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
 6 pasien yang membutuhkan test laboratorium  
Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
 7 tindakan yang memerlukan inform concern  
 8 Petugas menjelaskan kondisi pasien  
 9 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien  
Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
 10 kesehatannya  
Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit pasien
 11 tidak dapat ditangani di Puskesmas  
Pencatatan hasil pemeriksaan direkam medis menggunakan
 12 SOAP  
 13 Tersedia bahan penambalan gigi  

AUDITOR AUDITI

________ __________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PELAYANAN OBAT

 N FAKTA LAPANGAN 
O DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan
 1 yang ditetapkan  
 2 Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar  
 3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar  
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
 4 kompetensi  
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
 5 melakukan pelayanan  
 6 Petugas apotek memanggil nama pasien  
 7 Petugas apotek memastikan alamat pasien  
 8 Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien  
 9 Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai resep  
Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara
 10 penggunaaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis  
 11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien  
Petugas apotek memastikan pasien mengerti dan memahami tentang
 12 informasi yang telah disampaikan  
 13 Petugas apotek mencatat resep di register kunjungan pasien  
Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat dan
 14 kejadian nyaris cidera  
 15 Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan standar yang berlaku  

AUDITOR AUDITI

________ __________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PELAYANAN KIA

 FAKTA LAPANGAN
 NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai
 1 dengan yang ditetapkan  
Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan
 2 standar  
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
 3 standar kompetensi  
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif
 4 sebelum melakukan pelayanan  
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
 5 standar  
Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai
 6 format MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita  
Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium
terhadap ibu hamil yang membutuhkan test
 7 laboratorium  
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling
 8 terhadap bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi  
Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV / AIDS
 9 pada ibu hamil  
Petugas menyarakan pemeriksaan IVA pada setiap
 10 wanita yang pernah melakukan hubungan seksual  
Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan
 11 tindakan yang memerlukan inform concern  
 12  Petugas menjelaskan kondisi pasien  
 13  Petugas menjawab semua pertanyaan pasien  
Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan
 14 kembali kehamilannya  
Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit
 15 pasien tidak dapat di tangani di Puskesmas  
Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis
 16 menggunakan SOAP  
Petugas mencatat kasus korban tindak kekerasan
 17 terhadap perempuan dan anak di buku register  

AUDITOR AUDITI

________ __________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PELAYANAN BP UMUM

 FAKTA LAPANGAN
 NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Ruang BP sesuai
 1 dengan yang di tetapkan  
Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan
 2 standar  
Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
3  standar kompetensi  
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah
 4 efektif sebelum melakukan pelayanan  
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
 5 standar  
Petugas melakukan rujukan internal ke Laboratorium
terhadap pasien yang membutuhkan test
 6 Laboratorium  
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang
konseling terhadap pasien yang memerlukan
 7 konsultasi Gizi  
Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan
 8 terhadap pasien yang membutuhkan tindakan  
Petugas melakukan inform concern sebelum
 9 melakukan tindakan yang memerlukan inform concern  
 10 Petugas menjelaskan kondisi pasien  
 11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien  
Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan
 12 kembali kesehatannya  
Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit
 13 pasien tidak dapat di tangani di Puskesmas  
Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis
 14 menggunakan SOAP  

AUDITOR AUDITI

________ __________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PELAYANAN UGD

 N FAKTA LAPANGAN 
O DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang
 1 UGD sesuai dengan yang di tetapkan  
Peralatan yang tersedia di ruang UGD sesuai
 2 dengan standar  
Petugas melakukan inform concern sebelum
melakukan tindakan yang memerlukan inform
 3 concern  
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah
 4 efektif sebelum melakukan pelayanan  
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai
 5 dengan standar  
 6 Petugas menjelaskan kondisi pasien  
 7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien  
Petugas mencatat data pasien dan tindakan
 8 yang dilakukan di buku register UGD  
Terdapat jalur triase untuk penangan pasien
 9 UGD  
Petugas menggunakan APD ketika melakukan
 10 tindakan  
 11 Terdapat lembar penolakan tindakan  
 12 Terdapat list pasien UGD  
Pengeluaran obat dicatat di dalam buku register
 13 obat UGD  

AUDITOR AUDITI

________ __________

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

UNIT PELAYANAN RAWAT INAP

 NO DAFTAR  PERTANYAAN  FAKTA LAPANGAN

 YA TIDAK
Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Rawat Inap
 1 sesuai dengan yang di tetapkan  
Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai
 2 dengan standar  
Petugas melakukan inform concern sebelum
melakukan tindakan yang memerlukan inform
 3 concern  
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah
 4 efektif sebelum melakukan pelayanan  
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai
 5 dengan standar  
 6 Petugas menjelaskan kondisi pasien  
 7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien  
Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan
 8 obat yang diberikan di data list pasien  
Petugas menggunakan APD ketika melakukan
 9 tindakan  
Petugas memberikan pelayanan konseling gizi
 10 bagi pasien  
Petugas memberikan pelayanan informasi
 11 kesehatan secara personal kepada pasien  

AUDITOR AUDITI

________ __________

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

 PEMELIHARAAN FISIK DAN KEAMANAN

FAKTA LAPANGAN 
 NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Terdapat jadwal pemeliharaan fisik
 1 Puskesmas  
Petugas membersihkan ruangan setiap
 2 harinya sesuai jadwal  
Tidak terdapat hewan liar yang berkeliaran di
 3 sekitar lingkungan puskesmas  
Terdapat tempat penampungan limbah
 4 medis sementara  
Toilet pasien bersih dan nyaman untuk
 5 digunakan  
Terdapat pengaman / pegangan tangan pada
 6 jalur khusus kursi roda  
     

AUDITOR AUDITI

________ __________

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TIRTAJAYA

 UNIT PELAYANAN PONED

FAKTA LAPANGAN 
 NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK
Dokumen spesifikasi masing-masing petugas tertata
 1 rapi  
Kartu inventaris barang sudah sesuai dengan kondisi
 2 terbaru  
 3 Terdapat tempat obat emergency  
 4 Terdapat protap kebidanan  
 5 Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai standar  
Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan
 6 standar  
Petugas melakukan inform concern sebelum
 7 melakukan tindakan yang memerlukan inform concern  
Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah
 8 efektif sebelum melakukan pelayanan  
Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan
 9 standar  

AUDITOR AUDITI

________ __________
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA

JLN RAYA PISANG SAMBO, DESA SABAJAYA

A. PENDAHULUAN

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi aktual dan signifikan melalui interaksi

secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan

kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau

manfaat dengan cara membandingkan antara standar yang telah disepakati bersama dengan

apa yang dilaksanakan diterapkan dilapangan. Audit merupakan proses yang sistematis

mandiri dan rekomendasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk

menentikan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi.

B. LATAR BELAKANG

Untuk menilai kinerja pelayanan di UPTD Puskesmas Plandaan perlu dilakukan audit

internal.Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang

menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada system

pelayanan maupun system manajemen. Audit internal adalah suatu proses penilaian yang

dilakukan didalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang

bekerja pada organisasi tersebut.Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang

dibentuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Plandaan dengan berdasarkan pada standar kinerja

primer.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Sebagai pengambilan keputusan untuk perbaikan kinerja puskesmas

2. Tujuan Kusus

a. Memberikan pemahaman tentang pentingnya pelaksanaan audit

internal.

b. Memberikan keterampilan untuk menilai kegiatan sistem manajemen

mutu.

c.Memberikan keterampilan untuk menilai adanya ketidaksesuaian atau

penyimpangan dan mampu memberikan saran-saran konstruktif & positif

untuk mencegah agar hal tersebut tidak terulang kembali

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

 Kegiatan Pokok  Rincian Kegiatan

  Audit Internal  1. Membuat perencanan / jadwal Audit Internal

 2. Membuat instrumen Audit Internal

 
 3. Pembagian tugas Tim Audit

 
   4. Metode yang akan digunakan
 5. Pelaksanaan Audit sesuai metode

 
 6. Rekapitulsi hasil Audit

 
 7. Analisa hasil Audit

 
 8. Penyusunan laporan Audit

 
 9. Pelaporan hasil Audit ke Kepala Puskesmas

 
   10. Diseminasi hasil Audit

E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan berpedoman pada tata nilai Puskesmas yaitu dari kata

SEHAT (Sopan, Empati, Handal, Adil, Teladan).

Yang melibatkan Tim Audit dan Auditee yang berasal dari tiap-tiap unit, dengan

menggunakan metode berikut :

1. Telaah dokumen

2. Observasi

3. Meminta penjelasan dari audite(yang diaudit)

4. Meminta peragaan dilakukan oleh audite

5. Membandingkan kenyataan dengan standar / kriteria

6. Menganalisa data

F. SASARAN
 Semua unit pelayanan yang terdiri dari Administrasi Manajemen, Program UKM, UKP yang

ada di Puskesmas Tirtajaya.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

 NO KEGIATAN  WAKTU 

 1 AUDIT INTERNALUNIT ........   
     
     
     
     
     

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh auditor dan disampaikan kepada audite.

2. Pelaporan hasil kegiatan dibuat langsung oleh tem audit dan di sampaikan pada saat

RTM (rapat tinjauan manajemen)

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan kegiatan dilakukan sesuai format yang ada pada saat kegiatan dan selesai kegiatan.

Pelaporan dilakukan setelah kegiatan selesai secara menyeluruh sesuai jadwal dalam bentuk

laporan hasil kegiatan yang disertai dokumentasi (bukti foto kegiatan) dan format lain yang

telah ditentukan. Hasil kegiatan yang telah dilaksanakan, dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas. Evaluasi dilaksanakan setelah kegiatan selesai dengan menganalisa hasil kegiatan.

Hasil evaluasi akan disampaikan di RTM (Rapat Tinjauan Manajemen) yang akan dibahas

dengan membandingkan antara kesesuaian pelaksanaan dengan dokumen SOP yang telah

dibuat.

Mengetahui, Karawang, .......................2018

Kepala Puskesmas Tirtajaya Tim Audit Internal

_________________________ ___________________________