Bab V

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS STANDAR AKREDITASI

BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN
2
STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN
BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP

MUTU TERMASUK
PENCEGAHAN &
RISIKO KESELAMATAN
PENGUKURAN PENGENDALIAN
PASIEN
INDIKATOR MUTU INFEKSI (PPI)
3
DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS
MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan
5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas
5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
BAB 5
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di
Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten
dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab
upaya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1)
peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan
pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
BAB 5
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan
tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
01 masing-masing. (R, D, W)
ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN
02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
5.1.1
CONTOH
1 SK TENTANG TIM MUTU
2
URAIAN TUGAS TIM MUTU
PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO
ELEMEN PENILAIAN
HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN RTL
PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu pelayanan Puskesmas
 Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan in-
dikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun
berikutnya
BAB 5
5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 4
pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan mutu
pelayanan, dan pencapaian sesuai dengan peran masing-
sasaran keselamatan pasien, masing. (D,W)
dan PPI. (R)
ELEMEN PENILAIAN
2
Dilakukan pengumpulan dan 3
analisis capaian Indikator Mutu Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
dan Sasaran Keselamatan Pasien. peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
(D,W) hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area
prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)
BERDASARKAN REGULASI
INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)
INDIKATOR MUTU PELAYANAN

KESEHATAN DI PUSKESMAS
INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN
INDIKATOR UNTUK UPAYA

PERBAIKAN
1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. INDIKATOR KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
6 INM 3. INDIKATOR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
INDIKATOR 4. INDIKATOR IBU HAMIL
MANDATORI DI 5. INDIKATOR TB
PUSKESMAS 6. INDIKATOR KEPUASAN PASIEN
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
INDIKATOR INI ADALAH (IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
INDIKATOR YANG berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
INDIKATOR DISUSUN
BERDASARKAN perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah
NON PERMASALAHAN YANG kerja Puskesmas
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING
PUSKESMAS
2. Indikator mutu di masing-masing unit
Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
MUTU LAYANAN 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
KESEHATAN/PRODUK
INDIKATOR LAYANAN KESEHATAN. (SKP)
UNTUK
MEREPRESENTASI DENGAN KATA LAIN
MUTU INDIKATOR INI DIGUNAKAN
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
DITERIMA BERMUTU ATAU
TIDAK
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
UNTUK MELAKUKAN 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
UPAYA PERBAIKAN
INDIKATOR YANG banding
MENGGAMBARKAN UPAYA YANG
HARUS DILAKUKAN KARENA 3. Capaian yang tidak sesuai harapan
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI STANDAR pengguna
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .
POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan,
perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, peruba-
han metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi opera-
sional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :melihat
kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan,
membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
BAB 5
5.1.3
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan pengumpulan data 3
hasil pengukuran indikator Terdapat analisis data yang
mutu menggunakan metode dan dilakukan melalui kaji
teknik statistik sesuai banding seperti yang
kebutuhan (D,W) disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
2 perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
5.1.3
CONTOH
1 2
BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU
BAB 5
5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah
kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan,
terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat
menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis
hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
• Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data
selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan
benar-benar menghasilkan perbaikan.
• Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan
dan analisis data secara berkesinambungkan.
• Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai
bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja
yang lain.
• Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didoku-
mentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan
BAB 5
5.1.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Terdapat bukti Puskesmas telah 3
membuat rencana perbaikan Keberhasilan-keberhasilan
mutu dan keselamatan pasien telah didokumentasikan,
dan telah diuji cobakan dikomunikasikan serta
berdasarkan hasil capaian disosialisasikan dan
indikator mutu. (D,W) dijadikan laporan PMP.
(D,W)
2
Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
5.1.4
1 PUSKESMAS MENYUSUN DAN MELAKSANAKAN PDCA CONTOH
2 3
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI BUKTI KOMUNIKASI DAN SOSIALISASI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
Puskesmas terhadap pengguna layanan,
berbagai upaya Puskesmas terhadap
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
pengguna layanan, keluarga,
diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
masyarakat, petugas, dan lingkungan
penatalaksanaannya
yang telah diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko
yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko,
& untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01
02
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
5.2.1
BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
2 RISIKO DAN
ELEMEN PENILAIAN
POTENSI
RISIKO
BAB 5
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.
POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko,
disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis,
penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang
dipilih setiap tahun
BAB 5
5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1 4 melakukan dan menindak lanjuti
Program manajemen risiko failure mode effect analysis
disusun berdasar analisis (analisis efek modus kegagalan)
kejadian yang sudah terjadi dan setahun sekali pada proses
hasil identifikasi proses berisiko berisiko tinggi yang
tinggi dan menjadi bagian diprioritaskan (D,W)
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W
ELEMEN PENILAIAN
2
Dilakukan penatalaksanaan risiko
3
berupa strategi reduksi dan mitigasi Dilakukan pelaporan hasil program
risiko dan pemantauan pelaksanaan manajemen risiko, dan rencana tindak
tata laksana terkait kesehatan dan lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
keselamatan kerja, sarana prasarana, W)
dan infeksi (D,W)
5.2.2
1
2 3
ANALISIS & MITIGASI, REDUKSI &

IDENTIFIKASI PEMANTAUAN
KEJADIAN 
PROGRAM MR  RUK
PUSKESMAS 4
4
BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN
5.3.4
5.3.3 TEPAT PASIEN,
KEAMANAN OBAT TEPAT PROSEDUR,
5.3.2 TEPAT POSISI
5.3.5
KOMUNIKASI EFEKTIF PASIEN JATUH
BAB 5
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .
POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian
petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya
salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu,
misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang
tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap
tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan
melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
BAB 5
5.3.1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit,
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W
01
02
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
5.3.1
BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur
Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi

ELEMEN PENILAIANpada kondisi khusus
BAB 5
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam
proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perin-
tah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pe-
mindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat
telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun
serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan tehnik
SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B), & dikon-
firmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera
dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien
sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
BAB 5
5.3.2
ELEMEN PENILAIAN
1
Pemberian perintah secara 3
verbal ditulis lengkap dan Proses komunikasi serah terima
dibaca ulang oleh penerima pasien yang memuat hal-hal kritial
perintah serta dikonfirmasi oleh dilakukan secara konsisten sesuai
pemberi perintah. (D,W) dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
2
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
5.3.2
CONTOH
JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

BAB 5
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien.
Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada
pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering
menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgu-
naan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, ke-
moterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan dengan nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat
mirip (look alike sound alike)
BAB 5
5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
01 kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
02
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
5.3.3
CONTOH
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

BAB 5
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi
pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua
tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan im-
plan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi
jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
BAB 5
5.3.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan penandaan sisi 3
operasi/ tindakan medis secara Dilakukan time-out sebelum
konsisten oleh pemberi operasi/ tindakan medis, untuk
pelayanan yang akan memastikan semua pertanyaan
melakukan tindakan sesuai sudah terjawab atau meluruskan
kebijakan dan prosedur yang kerancuan. (D, W)
ditetapkan. (O,W)
2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D,
O, W
5.3.4
CONTOH
BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

BAB 5
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang
akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain
lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain,
misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
BAB 5
5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
01
02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, O, W).
5.3.5
CONTOH
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

BAB 5
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan
Pelaporan Budaya mutu dan budaya

IKP keselamatan
BAB 5
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan,
dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel
(KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem
untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan
Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi
terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
BAB 5
5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
01
02
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
CONTOH
5.4.1 EP 1 dan 2
Investigasi &
Analisis
Hasil
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas
Formulir ELEMEN PENILAIAN RCA

Pelaporan IKP
Internal
Investigasi
Sederhana
BAB 5
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan
upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan,
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
5.4.2 EP 1
CONTOH
In
Pelaporan Perilaku yang Tidak
ap
Mendukung Budaya
Keselamatan pr
op
ri a
Di te
sr be
SK tentang Standar Perilaku up ha
tiv vio
e r
be
ha
vio
r
Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien
Form Pelaporan
Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tidak
Perilaku Yang Tidak
Sesuai
Sesuai
SK tentang Standar Perilaku SOP tentang
yang Mendukung Budaya Pelaporan jika
Keselamatan, Perilaku yang Mengalami Perlakuan
Tidak Boleh Yang Tidak Sesuai
Bukti penyusunan Standar

Perilaku CONTOH
5.4.2 EP 2
CONTOH
 Cara pelaporan insiden
 Budaya-perilaku keselamatan pasien
Perilaku yang semestinya dilakukan:

Kerangka Acuan Kegiatan
Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien (1) Sikap, perilaku, ucapan yang
menghargai pasien dan rekan kerja, (2)
Bukti pelaksanaan Diklat Kerjasama dengan rekan kerja, (3)
Menghargai dan menghormati hak-hak
atau Workshop Mutu dan pasien, (4) Berkerjasama untuk
Keselamatan Pasien menyelesaikan konflik secara
musyawarah, (5) Melayani pasien tanpa
membedakan suku, ras, agama,
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan keyakinan, (6) Berkerja secara
professional sesuai dengan standard
dan kode etik profesi, (7) Menjaga
Kerangka Acuan Kegiatan kerahasiaan pasien, (8) Sikap dan
tentang Pendidikan dan perilaku yang mematuhi peraturan
perundangan dan tata tertib, (9)
Pelatihan atau Workshop Mutu Melaporkan jika melakukan tindakan
dan Keselamatan Pasien yang berakibat terjadinya insiden
keselamatan, (10) Melaporkan jika
menjumpai kejadian atau kondisi yang
berisiko terjadi insiden keselamatan,
(11) Lengkap mengisi rekam medis
BAB 5
5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles
infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas,
besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah jenis pelayanan
pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya
kegiatan-kegiatan yang direncanakan
SUMBER RUJUKAN UTAMA
2
1
FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP
a
HAIs
PENERAPAN PPI SESUAI
STANDAR DI FKTP : DITUANGKAN UNTUK MENCEGAH,
• DALAM GEDUNG DALAM RENCANA

DAN
MENGENDALIKAN
b INFEKSI YG BERSUMBER
KERJA TAHUNAN PPI KEJADIAN INFEKSI DARI MASYARAKAT
• LUAR GEDUNG
FKTP
c
KETERANGAN: RESISTENSI ANTIMIKROBA
PENERAPAN PPI DI FKTP PI
DITUANGKAN DALAM
RENCANA KERJA TAHUNAN SURVEILANS
FKTP (P1), DILAKSANAKAN
(P2), MONITORING DAN P2
PENILAIAN (P3).
AUDIT ICRA
DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB
P3
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim, struktur MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
organisasi, dll
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada
Pedoman Internal dan Renstra FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap pelayanan INDIKATOR KINERJA PPI
nya sesuai dengan Juknis PPI
Insiden rate (Kamus Indikator)
GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5 ( PPI)
RENCANA LIMA TAHUNAN
ANALISIS SITUASI PERHATIKAN SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
 LAB
RUK RPK
LIBATKAN LP, LS, MASY DALAM
PENYUSUNAN RUK, RPK
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG
TERINTEGRASI DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS
LAKUKAN
KOMUNIKASI &
KOORDINASI DALAM
PELAKSANAAN
DENGAN LP, LS,
MASYARAKAT,
STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESMAS
*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D,
O)
01
02
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan. (D, W)
MANAJEMEN DAN SUMBER DAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
2. ANALISIS
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT TERHADAP CAPAIAN
2. ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER INDIKATOR PPI
PUSKESMAS
3. PERUMUSAN MASALAH PPI
4. PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN DAN
TAHUNAN
5. PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN PPI P3
KEBIAJAKAN DAN
PENGORGANISASIAN P2
(STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI DAN PRIORITAS MASALAH
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
2. ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
3. PELAKSANAAN SURVEILANS
4. ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI SETIAP
BULAN
5. TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
INDIKATOR PPI DI FKTP
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
T UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA YANG
TELAHINFEKSI SALURAN
DILAKUKAN DAPAT KEMIH PUBLIK
MENINGKATKAN KELUARAN PLEBITIS
U (ISK)
PELAYANAN KESEHATAN;
I
N
D
J INFEKSI DAERAH OPERASI KEJADIAN IKUTAN PASCA
I (IDO) IMUNISASI
MEMBERIKAN (KIPI)
UMPAN
K UPPI BALIK KEPADA FASYANKES
A
T A ABSES GIGI
O
R UNTUK PEMBELAJARAN MENGGUNAKAN
N
PRAKTIK TERBAIK YANG DIPEROLEH
MELALUI PROSES KAJI BANDING
CONTOH
INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH
1.
2.
DOKUMEN 1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS
3. DOKUMEN BUKTI
MONEV DAN RTL
PROGRAM PPI
CONTOH Matriks Perencanaan
BIAYA SUMBER
NO KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
(Rp) BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret dr.Anita 10.000.000 JKN/
2021 Kapitasi
2 Sosialisasi PPI 2 kali Juni – Juli Bidan 500.000 BOK
kepada petugas pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
1 Audit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )

kegiatan.
• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan;
PELAPORANNYA
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan

kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam program adalah kegiatan yang dilaksanakan, capaian
pelaksanaan kegiatan, kendala yang didapatkan dan langkah perbaikan
yang dilakukan cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
waktu pelaporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
• Contoh :
 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI Puskesmas
 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
 Pelaporah penerapan Program PPI kepada kepala Puskesmas
EVALUASI KEBERHASILAN
TOHBERDASARKAN RENCANA TAHUNAN
N
CO
N BIAYA SUMBER
KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
O
A. Sumber Daya Manusia
(Rp) BIAYA
Capaian kegiatan sesuai
1 Pelatihan
Dasar PPI
2
orang
Ma
ret
20
dr
.A
ni
10.0
00.0
00
JKN/
Kapi
tasi
rencana?
21 ta
2 Sosialisasi
PPI kepada
2 kali
perte
Jun
i–
Bi
d
500.
000
BOK A. SDM :
petugas muan Juli a
20
21
n
Y
B. Sarana Prasarana:
u
ni
ta C. Alkes
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1
D. Penerapan
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 E. Monev
2
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
1
2 dst
BAB 5
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap
pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui
dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan
pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi
daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin
terjadi akibat pelayanan kesehatan.
• Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran
konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi
paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko
untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).
BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
01
02
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W)
ICRA
Infection Control Risk Assessment
ICRA PROGRAM
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang
berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan
fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.
ICRA PROGRAM
1. Kajian risiko infeksi mencakup:
2. Risiko terkait prosedur pelayanan
3. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
4. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
5. Risiko terkait pelayanan penunjang
6. dan lain lain
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

Resiko risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ICRA HAIs
1 Plebitis v v v 20 I
2 ISK v v v 18 II
3
4
5
PROGRESS /
ANALISIS
EVALUASI
STRATEGI

TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
PRIORITAS
PLAN OF ACTION
SKOR
POTENSIAL
RISIKO/MASALAH
JNS KELOMPOK RISIKO
TOH NO
N
CO
BAB 5
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan
masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles
untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang
konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit kepatuhan Kebersihan
tangan , audit bundles HAis dll
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggung jawab
agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas
BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01
02
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
KEWASPADAAN STANDAR
Kebersihan tangan Pengendalian Lingkungan
Alat Pelindung Diri Pengendalian Limbah
Penyuntikan yang aman Manajemen Linen
Kebersihan pernafasan/etika
batuk
Penempatan pasien
Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas
REGULASI
REGULASI PPI di a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
b. KAK Program PPI
Puskesmas c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang aman
f. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan
komponen darah
i. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j. SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
k. SOP penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum
NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
di lakukan di Puskesmas
BAB 5
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan
karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan.
Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
• Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
BAB 5
5.5.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan edukasi kebersihan 3
tangan pada tenaga medis, Dilakukan evaluasi dan tindak
tenaga kesehatan, seluruh lanjut terhadap pelaksanaan
karyawan Puskesmas, pasien kebersihan tangan. (D, W)
dan keluarga pasien. (D,W)
2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci
tangan, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol
TOH
N
CO
1. SOP Kebersihan Tangan
2. Tersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
DOKUMEN
tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan
SARANA DAN
PRASARNA
Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen
Elements penilaian Ya Tidak NA
Sebelum menyentuh pasien √
Setelah menyentuh pasien √
Sebelum tindakan aseptik √
Setelah kontak cairan tubuh pasien √
Setelah meninggalkan lingkungan pasien √
Total 4 1
Keterangan :
Ya = dilakukan sesuai standar
Tidak = tidak dilakukan sesuai standar
NA = tidak bisa diukur (tidak berlaku)
TOH INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
N
CO
BAB 5
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan
transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak,
droplet dan air borne.
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian
khusus di Puskesmas.
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan
memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk.
• Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai
ketentuan
BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
01
02
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

1. Bukti Identifikasi penyakit
infeksi terutama saat
penerimaan pasien di
Puskesmas
2. Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi Infeksi
CONTOH
BAB 5
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
b) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
c) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi

BAB 5
5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di

Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta 02
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)

 Etiologi agent
 Profilaksis  Modus penularan
 Isolasi  Cara penularan
 Peringatan publik  Sumber kontaminasi
 Tindakan higiene  Populasi berisiko
 Sumber paparan
Gambar 38. Skema penetapan diagnosis KLB

DOKUMEN
1. Dokumen Identifikasi kejadian
outbreak infeksi di Puskesmas atau
di wilayah kerja Puskesmas
2. Bukti penetalaksanaan kejadian
outbreak infeksi
3. Bukti Monitoring dan tindaklanjut
dari penanggulangan kejadian
outbreak infeksi
“
89

Bab V

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab V

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS STANDAR AKREDITASI

BAB III BAB VI BAB IX

BAB III BAB VI BAB IX

PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

INDIKATOR NON MANDATORI

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

INDIKATOR UNTUK UPAYA

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

1 PUSKESMAS MENYUSUN DAN MELAKSANAKAN PDCA CONTOH

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI BUKTI KOMUNIKASI DAN SOSIALISASI

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

ANALISIS & MITIGASI, REDUKSI &

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden

Pelaporan Budaya mutu dan budaya

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

Formulir ELEMEN PENILAIAN RCA

Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien

Bukti penyusunan Standar

Perilaku yang semestinya dilakukan:

• DALAM GEDUNG DALAM RENCANA

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

2 ISK v v v 18 II

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

Kebersihan tangan Pengendalian Lingkungan

Alat Pelindung Diri Pengendalian Limbah

Penyuntikan yang aman Manajemen Linen

Elements penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien √