1

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN
3
 STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX

PENINGKATAN MUTU & KINERJA SASARAN KINERJA UKM PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN

BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP

MUTU TERMASUK
PENCEGAHAN &
RISIKO KESELAMATAN
PENGUKURAN INDIKATOR PENGENDALIAN
PASIEN
MUTU INFEKSI (PPI)

4
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat. Upaya MR
dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja MR yang dilaksanakan dalam proses MR
yang mencakup : identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan pemantauan perbaikan
yang dilakukan

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan

upaya Puskesmas terhadap pengguna berbagai upaya Puskesmas
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan terhadap pengguna layanan,
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan keluarga, masyarakat, petugas, dan
dilakukan penatalaksanaannya lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyara
kat, petugas, dan lingkungan. Risiko risiko tersebut perlu dikelola oleh PJ dan pelaksana untuk mengupayakan lang
kah pencegahan dan/atau meminimalkan risiko, sehingga tidak menimbulkan akibat negatif.
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko.
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, & untuk membantu petugas P
uskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP
01 (D,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang dapat
terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. (D)
KRITERIA URAIAN

PMP 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas

terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas,
dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan pena-
talaksanaannya
D EP 1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk memin
W imalisir dan atau memitigasi risiko yang dapat terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP (D,W)
D EP 2 Hasil identifikasi,analisis, dan upaya untuk meminimali
W sir dan atau memitigasi risiko yang dapat terjadi dido
kumentasikan dalam Register Risiko. (D)
 5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
2 RISIKO DAN
ELEMEN PENILAIAN
POTENSI
RISIKO
 5.2.1

ELEMEN PENILAIAN
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.

POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi
risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas, berdasarkan identifikasi dan
analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kegiatan/insiden maupun yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian/insiden.
• Program manajemen risiko terdiri dari:
– identifikasi risiko,
– Risk Assesment yang meliputi identifikasi, analisis dan evaluasi risiko untuk menentukan strategi reduksi d
an mitigasi risiko.
– Penatalaksanaan risiko / penanganan risiko.
– Monitoring dan review perbaikannya
– Pelaporan kpada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

POKOK PIKIRAN:
• Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa control risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Rik
Financing).
Kontrol risiko terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance), Mencegah kerugian (loss prevention-
frequency). Mereduksi kerugian / dampak (loss reduction – Severity), Segregasi dan Transfer
Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lalin melalui pembiaya
an, misalnya : asuransi kebakaran.
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko ti
nggi yang dipilih setiap tahun.
• Untuk menggunakan metode/alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesm
as harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko
tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf. Dan kemudian menerapkan alat terse
but untuk menganalisis proses tersebut. Pimpinan Puskesmas mengambil Tindakan untuk mendesain
ulang proses atau mengambil Tindakan untuk mengurangi risiko pada tahapan tahapan proses yang
dianalisis.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1 4 melakukan dan menindak
Program manajemen risiko lanjuti failure mode effect
disusun berdasar analisis analysis (analisis efek modus
kejadian yang sudah terjadi kegagalan) setahun sekali pada
dan hasil identifikasi proses proses berisiko tinggi yang
berisiko tinggi dan menjadi diprioritaskan (D,W)
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W
ELEMEN PENILAIAN

2 Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Dilakukan penatalaksanaan risiko
3 Puskesmas dan Dinas Kesehatan
berupa strategi reduksi dan Daerah Kabupaten/Kota, serta
mitigasi risiko dan pemantauan dikomunikasikan kepada pemangku
pelaksanaan tata laksana terkait kepentingan tentang hasil program
kesehatan dan keselamatan kerja, MR dan rencana tindaklanjut risiko
sarana prasarana, dan infeksi (D,W) yang telah diidentifikasi . (D, W)
KRITERIA URAIAN
PMP 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas ter
hadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindaklan
juti.
D EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah t
erjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terin
W tegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W).
D EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risik
o dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan kesela
W matan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)

D EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daer

ah Kabupaten/Kota, serta dikomunikasikan kepada pemangku kepentinga
W n tentang hasil program MR dan rencana tindaklanjut risiko yang telah dii
dentifikasi . (D, W)

D EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode
effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses
W berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
 5.2.2

1
2 3

ANALISIS & IDENTIFIKASI MITIGASI, REDUKSI &

KEJADIAN → PROGRAM PEMANTAUAN
MR → RUK PUSKESMAS

4
4

BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore Rangking

Resiko risiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ICRA HAIs

1 Plebitis v v v 20 I

2 ISK v v v 18 II

5
 PROGRESS /
ANALISIS
EVALUASI
STRATEGI

TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
PRIORITAS
PLAN OF ACTION

SKOR
POTENSIAL
RISIKO/MASALAH
JNS KELOMPOK
RISIKO
NO
 MANAJEMEN RISIKO

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh
(NHS)
 PROSES MANAJEMEN RISIKO
KONTEKS/ LINGKUP
MANAJEMEN RISIKO

KAJIAN RISIKO
IDENTIFIKASI
KOMUNIKASI RISIKO
DAN
MONITORING,
KONSULTASI
AUDIT
PD
ANALISIS RISIKO DAN
STAKEHOLDERS
TINJAUAN
&
(REVIEW)
DUKUNGAN
INTERNAL
EVALUASI RISIKO

ya
TINDAKAN/
PENANGANAN
RISIKO
 PROSES MANAJEMEN RISIKO
Identifikasi / Analisa Paparan Kelola Risiko melalui Tehnik MR

Identifikasi Analisa Risiko Risk Control Risk Financing

Risiko Frequency
Identifikasi kerugian
Kerugian Seberapa sering
kerugian akan Hindari Risiko
(Risk Avoidance) Transfer Retensi
terjadi”
+ Severity
Seberapa serius Cegah kerugian
(Loss Prevention) Non Asuransi Pasif Aktif
dampak kerugian asuransi
(frekuensi) Non
terjadi? Kontrak, asuransi
perjanjia + Self
Reduksi n
Kerugian (Loss) kerugian Insurance
(Loss
Reduction )
Property Finansia Liabilit Personil (dampak)
l y
Segregas
i
Kontrak
transfer (Non
asuransi)
ASHRM
 1. Identifikasi risiko

Adalah pemeriksaan apa yang ada di dalam

organisasi, yang dapat mengakibatkan
cedera pada individu, sehingga bisa
ditentukan apakah organisasi sudah
mengambil tindakan pencegahan (prevent),
mitigasi, mendeteksi error yang dapat
menyebabkan cedera (harm)
Identifikasi risiko

Dapat di identifikasi dari :

➢ Hasil Audit

➢ Komplain

➢ Klaim

➢ Incidents

➢ Brainstorming
2. Analisis risiko :
Analisis Risiko
dilakukan menilai
Risiko dari sisi
Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
ditentukan
berdasarkan tingkat
Dampak Risiko dan
Kemungkinan
Terjadinya Risiko
Analisis risiko dilakukan
dengan alat sbb:
3. Evaluasi Risiko
(Penilaian risiko)

Perlu treatment ?
Action Plan
SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
PHRAT
HVA
 Pendekatan dalam
Manajemen Risiko
1. Reaktif:
▪ Ada kejadian → dilakukan SEVERITY ASSESSMENT
→ derajat risiko → dianalisis (RCA) → ditindaklanjuti

1. Proaktif:
▪ Tidak ada kejadian → lakukan identifikasi risiko-risiko
yang mungkin terjadi → dilakukan analisis (SEVERITY
ASSESSMENT) → upaya meminimalkan → disusun
register risiko.
▪ Suatu proses yang berpotensi banyak risiko → dilakukan
disain ulang (FMEA) → proses yang sudah didisain ulang
PROSES MANAJEMEN RISIKO
 SEVERITY ASSESSMENT
Dimulai dengan menentukan DERAJAT
RISIKO (SEVERITY ASSESSMENT) dengan
mempertimbangkan 2 variabel, yaitu:

1. DAMPAK RISIKO; dan

2. PROBABILITAS
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 DAMPAK RISIKO (SEVERITY)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg memperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit
5 Ekstrem/katas Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
tropik penyakit
32
t
34
dr Luwi - PMKP 7 Okt
 IDENTIFIKASI & SEVERITY ASSESSMENT

NO LINGKUP UNIT PELAYANAN RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI SEVERITY PROBABILITY SKALA WARNA
RISIKO

PASIEN LABORATORIUM 1. Specimen tertukar 4 3 MERAH

2. Terinfeksi
1 4 3 MERAH

FARMASI 1. Obat tertukar 4 1 KUNING

4 1 KUNING
2. Salah pemberian obat
3. Efek Samping Obat HIJAU
3 1
IGD 1. Terlambat penanganan 5 1 MERAH

2. Anafilaktik syok 5 1 MERAH

3. Jatuh
KUNING
4 1
PETUGAS LABORATORIUM 1. Terpapar reagen korosif 2 3 HIJAU
2. Terinfeksi
2
KUNING
4 2
FARMASI 1. Tertimpa mortar 2 2 HIJAU

1. Diamuk keluarga 1 1 BIRU

IGD 4 1 MERAH
2. Terinfeksi
3. Needele stick injury MERAH
4 1

3 LINGKUNGAN LABORATORIUM Limbah infeksius 4 4 MERAH

FARMASI Limbah obat kadaluarsa 4 3 MERAH

IGD -
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng
(TINGGI) detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan Pimpinan Faskes

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

(SEDANG) lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis/unit kerja
sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya & kelola
risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

36
MENYUSUN REGISTER
RISIKO
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI AKIBAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH FKTP

◼ CONTOH DI
PUSKESMAS:
◼ RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAA
N PELAYANAN
KLINIS
◼ RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAA
N KEGIATAN UKM
◼ RISIKO YANG
TERKAIT DENGAN
KONDISI SARANA,
PRASARANA, DAN
PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
LINGKUP RISIKO
▸ PASIEN
▸ PETUGAS/NAKES
▸ NON NAKES ( PETUGAS LOUNDRY, CLEANING SERVICE DLL)
▸ FASILITAS
▸ FINANSIAL
▸ PENGUNJUNG/KELUARGA PASIEN
▸ DLL
ISI REGISTER RISIKO
▸ UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
▸ RISIKO-RISIKO YANG PERNAH TERJADI
▸ TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN MEMPERHATIKAN
DAMPAK RISIKO DAN KEMUNGKINAN TERJADINYA)
▸ PENYEBAB TERJADINYA
▸ AKIBAT JIKA TERPAPAR
▸ UPAYA PENANGANAN YANG PERNAH DILAKUKAN
▸ PENCEGAHAN AGAR TIDAK TERJADI LAGI
▸ PENANGGUNG JAWAB
▸ PELAPORAN
RISIKO NON KLINIS
(PMK 25/2019)
 KATEGORI RISIKO
Kategori risiko lingkungan di Kementrian Kesehatan

Risiko Klinis, PPI,

MFK, K3
Tabel Kemungkinan (Probabilitas)
INSTRUMEN
MANAJEMEN RISIKO

SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE & EFFECT
ANALYSIS
RISK REGISTER
Langkah-langkah….
▸ Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
▹ Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
▹ 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
▹ Kegawatannya (severity): (SV)
▹ 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
▹ Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
▹ 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
▸ Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x SV x DT
▸ Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
▸ Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
▸ Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
▸ Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
▸ Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Modus- Penyebab Akibatnya Kemungkina Tingkat Kemudahan Risk Priority Solusi Indikator
modus terjadinya n terjadinya ( kepatahan dideteksi Number(RP untuk
kegagalan/k O= (S= Severity) (D= N) mengukur
esalahan Occurrence) Detectability RPN = keberhasilan
) OxSxD dari solusi
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa
berbahaya tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda
yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 sampai sedang mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan

9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah
1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi
terjadi amat
sangat rendah
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
8 segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku
6 untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara
5 untuk diketahui sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk diketahui

1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
“

50