PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURULANGUN
Jl. JendralSudirmanNomor. 103, Kel, PasarSurulangun, Kec, Rawas Ulu, KodePos 31656,
Email : Puskesmassurulangunoke@gmail.com, FB : PuskesmasSurulangun,
UGD &Persalinan 24 Jam : 081373326877, “KonsulDok’’ : 085809933661

FORMAT IDENTIFIKASI KEBUTUHAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Kegiatan Yang Dilaksanakan Judul SOP Yang Perkiraan Output/
No
Sesuai Uraian Tugas Diusulkan Keluaran
1 Melakukan pendataan masalah Manajemen Petugas mendata
yang ada dimasing-masing Resiko masalah yang ada
ruangan di Puskesmas di puskesmas.
Surulangun.
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Pasar Surulangun, 1 Februari 2022
Penanggung Jawab Program Penanggung Jawab Program
ADM/ UKM/ UKP/ Mutu/ dll ............................................

............................................ ............................................
NIP. .................................... NIP. ....................................

Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS SURULANGUN

dr. WIWIN
PENATA MUDA TK I, III/b
NIP. 19901012 201902 1 003
Nomor SOP : No. Komponen/.../ADM,UKM,UKP/Th
Tgl Pembuatan : ......./......../2022
Tgl Revisi : ...........................................................
Tgl Pengesahan : ......./......../2022
Disahkan Oleh : Kepala UPT Puskesmas Surulangun
Nama SOP : Pemberian Obat cacing Pada Anak
di Posyandu

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Memahami ketentuan tentang
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 4 pelayan kesehatan
tahun 2019 tentang Standar Teknis 2. Memiliki komitmen yang tinggi
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada untuk melaksanakan SOP
Standar Pelayanan Minimal Bidang tepat sasaran dan tepat waktu
Kesehatan
2. Petunjuk teknis pelayanan puskesmas pada
masa pandemic covid-19
3. Regulasi dan kebijakan pemerintah tentang
peran fasyankes primer dalam penanganan
covid-19

Keterkaitan Peralatan/ Perlengkapan

1. SOP Manajemen Resiko Persiapan alat dan bahan
1. Alat Tulis Kantor
2. Alat Pelindung Diri
Petugas yang melaksanakan:
a. Tim Mutu Puskesmas
Surulangun
1. Langkah–langkah:
A. Tim manajemen risiko
bersama dengan
penanggung jawab
program / pelayanan,
melakukan melakukan
identifikasi kegiatan
kegiatan program /
pelayanan yang
kemungkinan kemungkinan
memberikan memberikan
dampak negatif negatif
 terhadap lingkungan  
B. Tim manajemen risiko
bersama dengan
penanggung jawab
program / pelayanan
melakukan identifikasi
dampak  program /
pelayanan melakukan
identifikasi dampak negatif
dari egatif dari setiap
kegiatan program/
pelayanan
C. Tim manajemen risiko
bersama dengan
penanggung jawab
program / pelayanan
melakukan analisis
penyebab terjadinya
terjadinya dampak negatif
tersebut
D. Tim manajemen risiko
bersama dengan
penanggung jawab
program / pelayanan Tim
mutu menyusun rencana
tindak lanjut  penanganan
dampak negatif
E. Penanggung jawab beserta
pelaksana program/
pelayanan melakukan
tindak lanjut penanganan
dampak negatif
F. Tim mutu, sesuai dengan
tupoksinya, melakukan
verifikasi atas upaya tindak
lanjut yang dilakukan oleh
masing-masing
penanggung jawab beserta
pelaksana program/
 pelayanan
G. Tim mutu melakukan
evaluasi atas upaya tindak
lanjut yang dilakukan oleh
masing-masing
penanggung jawab beserta
pelaksana program/
pelayanan
H. Tim manajemen risiko
menyusun rencana tindak
lanjut  berikutnya
Peringatan Pencatatan dan Pelaporan
Paraf PJ Manajemen
Resiko

(M. Ichsan Alpiqri,

A.Md. Farm)
Prosedur

Pelaksana Mutu Baku Keterangan

No Uraian Prosedur Pasien/
Petugas Persyaratan Waktu Output
Keluarga

Melakukan kunjungan Ke masing-masing Selama Memperoleh data

1. ruangan proses permasalahan
kegiatan diruangan.

2. Mendata masalah-masalah yang ada di Selama Memperoleh data

masing-masing ruangan di puskesmas proses permasalahan
surulangun. kegiatan diruangan.

3. Petugas mencatat permasalahan yang Selama Memperoleh data

ditemukan diruangan proses permasalahan
kegiatan diruangan.
4. Petugas menghitung Score permasalahan Selama Memperoleh data
dan diurutkan berdasarkan Score terbesar proses score
ke terkecil. kegiatan permasalahan
diruangan.
KETERANGAN PENGISIAN SOP

1 No SOP Disis dengan nomor yang di Standar Operasional

2 Tanggal Pembuatan
3 Tanggal Revisi
4 Tanggal Pengesahan
5 Disahkan Oleh
6 Nama Standar
Operasional Prosedur
7 Dasar Hukum
8 Kualifikasi Pelaksana
9 Keterkaitan
10 Peralatan/ perlengkapan
11 Peringatan
12 Pencatatan dan
pendataan
Prosedur, yaitu (No. Komponen/....../Unit
Kerja/Bagian/Tahun)
Diisi dengan tanggal pengesahan Standar
Operasional Prosedur
Disi dengan tanggal Standar Operasional
Prosedur di Revisi
Diisi tanggal mulai berlaku
Diisi dengan Jabatan yang berkompeten yang
mengesahkan
Diisi dengan nama prosedur yang akan di standar
opersionalprosedur kan
Diisi dengan perundang-rundangan yang
mendasari prosedur
Diisi dengan penjelasan mengenai kualifikasi
pegawai yang dibutuhkan dalam melaksanakan
perannya pada prosedur yang distandarkan
Diisi dengan penjelasan mengenaiketerkaitan
prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain
yang distandarkan
Diisi dengan penjelasan mengenai daftar
peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
Diisi dengan :
 penjelasan mengenai kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi ketika prosedur
dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
 peringatan memberikan indikasi berbagai
permasalahan yang muncul dan berada diluar
kendali pelaksana ketika prosedur
dilaksanakan dan berbagai dampak yang
ditimbulkan.
 dalam hal ini dijelaskanpula bagaimana cara
mengatasinya.
Diisi dengan penjelasan mengenai berbagai hal
yang perlu didata, dicatat atau diparaf oleh setiap
pegawai yang berperan dalam pelaksanaan
prosedur yang telah distandarkan

KETERANGAN PENGSISIAN URAIAN PROSEDUR

1 Uaraian Prosedur Diisi dengan proses sejak dari mulai sampai
dihasilkan sebuah output untuk setiap standar
operasional prosedur sesuai dengan tugas pokok
dan fungsi masing-masing unit organisasi yang
bersangkutan
2 Pelaksana Diisi dengan pelaksana kegiatan yang
bersangkutan, mulai dari jabatan tertinggi sampai
dengan jabatan terendah (fungsional umum/ staf)
3 Persyaratan Diisi dengan penjelasan mengenai daftar
peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
4 Waktu Diisi dengan lama waktu yang dibutuhkan dalam
melakukan suatu proses/ kegiatan
5 Output Diisi dengan hasil/ keluaran dari suatu proses/
kegiatan
6 Keterangan Diisi apabila diperlukan penjelasan
ALAT BANTU SIMBOL DI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

SIMBOL DEFINISI
Mulai/ berakhir (terminator)
Simbol ini digunakan untuk menggambarkan awal
dan akhir suatu bagan alir.
Proses
Simbol inidigunakan untuk menggambarkan
proses pelaksanaan kegiatan.
Pengambilan Keputusan
Simbol ini digunakan untuk menggambarkan
keputusan yang harus dibuat dalam proses
pelaksanaan kegiatan.
Pengambilan keputusan disesuaikan dengan
kewenangan yang dimili oleh masing-masing
pelaksana.
Konektor
Simbol ini digunakan untuk menggambarkan
perpindahan aktifitas dalam halaman yang
berbeda.
Garis Alir
Simbol ini digunakan untuk menggambarkan arah
proses pelaksanaan kegiatan.