Revisi ke :
Berlaku Tgl :
No. Dokumen :
S
No. Revisi : 00
O
P Tanggal Terbit : September 2019
Halaman :1-2
8. Hal-hal
yang harus
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua ruang pelayanan
No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :1
UPTD (dr. Eny Dian A)
PUSKESMAS NIP. 19850821
WATES 201001 2 021
Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........
JUMLAH
Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)