DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO (TINGKAT

KEGIATAN)
1 Pelayanan Pemeriksaan Fasilitas dan peralatan pelayanan Koordinator Pelayanan
Umum Pemeriksaan umum sesuai standar RPU
100% Permenkes No.43 tahun 2019
2 Fasilitas dan peralatan pelayanan Koordinator Pelayanan
Pelayanan Pemeriksaan Pemeriksaan umum sesuai standar RPU
Umum 100% Permenkes No.43 tahun 2019
3 Pencegahan dan pengendalian infeksi Koordinator RPU
Pelayanan Pemeriksaan sesuai standar 100% Permenkes No.27
Umum tahun 2017
4

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 RUMAH SAKIT
NAMA ASSESSOR:
TANDA TANGAN:
LINGKUP PEKERJAAN:
TANGGAL PENINJAUAN:

RUANG LINGKUP KESELAMATAN PASIEN

no NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Tujuan KEGIATAN*) AREA / LOKASI

(1) (2) (3) (4)

1 Pelayanan Pemeriksaan Umum Fasilitas dan peralatan pelayanan Pemeriksaan RPU
umum sesuai standar 100% Permenkes No.43
tahun 2019

2 Pelayanan Pemeriksaan Umum Fasilitas dan peralatan pelayanan Pemeriksaan RPU

umum sesuai standar 100% Permenkes No.43
tahun 2019

3 Pelayanan Pemeriksaan Umum Pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai RPU

standar 100% Permenkes No.27 tahun 2017

4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0

23 0 0 0

24 0 0 0
 SEBAB KODE RISIKO RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO

(5) (6) (7) (8) (9)

Sebab penlight kurang R.1 Saling menunggu Sehingga menghambat Sebab penlight kurang Saling
pelayanan menunggu Sehingga
menghambat pelayanan
Sebab posisi R.2 terjadi nyeri punggung sehingga petugas cidera Sebab posisi membungkuk saat
membungkuk saat melakukan tensi darah terjadi
melakukan tensi darah
nyeri punggung sehingga
petugas cidera
sebab penggunaan R.3 menyebabkan tertular sehingga petugas sakit sebab penggunaan Alat
Alat Pelindung Diri infeksi dari petugas lain Pelindung Diri (APD) tidak sesuai
(APD) tidak sesuai atau pasien
standar menyebabkan tertular
standar
infeksi dari petugas lain atau
pasien sehingga petugas sakit

R.4
R.5
R.6
R.7
R.8
R.9
R.10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20

R21
R22
R23
R24

R23
R24
TANGGAL PENILAIAN:
DISETUJUI OLEH:
TANDA TANGAN:
LOKASI:

ANALISA RISIKO INHERENT

PENANGANAN YANG SUDAH ADA
KEMUNGKINAN DAMPAK CONCAT SKOR PERINGKAT RISIKO

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

Usulan penlight baru
2 2 22 4 Low

melakukan peregangan otot di tempat

3 2 23 6 Moderate

Pemakaiaan APD sesuai standar/level

tempat pelayanan
4 3 34 12 High

0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
3 1 13 3 Low
3 3 33 9 High
2 2 22 4 Low
1 4 41 4 High
3 5 53 15 Extreme
2 5 52 10 Extreme
3 1 13 3 Low
4 3 34 12 High
5 2 25 10 Moderate
1 3 31 3 Moderate
2 5 52 10 Extreme
3 1 13 3 Low
4 3 34 12 High
5 2 25 10 Moderate
1 1 11 1 Low
3 2 23 6 Moderate
1 2 21 2 Low
2 3 32 6 Moderate

SANGAT
1 2 21 2
RENDAH
3 4 43 12 TINGGI
EVALUASI RIISIKO RENCANA PENANGANAN RISIKO
APAKAH PERLU
PENANGANAN TEKNIK PENANGANAN RISIKO TINDAKAN PENANGANAN PEMBIAYAAN RISIKO
RISIKO ?
(16) (17) (18) (19)

ya Cegah kerugian (P) Kalibrasi secara berkala

Melakukan peeregangan otot

ya Cegah kerugian (P) atau senam ringan di tempat
duduk

Penggunaan APD sesuai

ya Hindari risiko standar/level tempat pelayanan,
Pengobatan sesuai indikasi

LEVEL 1
LEVEL 4
 RISIKO RESIDUAL PEMILIK RISIKO/
PENANGGUNGJAWAB
PERINGKAT
PROBABILITAS DAMPAK SKOR
RISIKO

(20) (21) (22) (23) (24)

1 2 2 Low

1 2 2 Low

4 1 4 Moderate

4 1 4 Moderate
1 1 1 Low
5 4 20 Extreme
5 1 5 Moderate
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low

1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
TARGET WAKTU

(25)

LEVEL 1
LEVEL 1
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood
 Sangat Sering
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

REKUENSI / LIKELIHOOD
Kejadian aktual

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Terjadi dalam minggu / bulan

Grading Matrix
Insignificant
 1

Moderate

Moderate

Low

Low

Low

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUEN

Potencial Concequences
Minor
 2

Moderate

Moderate

Moderate

Low

Low

Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences

againts cost of treating the risk

(Manajer analisa dampak yg akan timbul terkait cost)

LINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level

al Concequences
Moderate
 3

High

High

High

Moderate

Moderate

Detailed review & urgent treatment should be

undertaken by senior management

(Analisa detail & urget (RCA) oleh Manajemen

senior)
RITY

DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Minor

·kerugian keuangan sedang

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara
semipermanent / reversibel / tidak
Moderate berhubungan dengan penyakit

·Setiap kasus yang memperpanjang

perawatan
·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent
Major (motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irreversibel/ tidak berhubungan
dengan penyakit
·Kerugian keuangan besar
·Kematian yang tidak berhubungan dengan
Cathastropic perjalanan penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.

Major Catastropic
 4 5

Extreme Extreme

Extreme Extreme

Extreme Extreme

High Extreme

High Extreme

Immediate review & action

required at Board level. Director
must be informed

(Analisa segera (RCA) di BOD.

Dirut di informasikan
dampak
11 Insignificant

12 Insignificant

13 Insignificant

14 Insignificant

15 Insignificant
Minor
21
22 Minor
Minor
23
Minor
24
Minor
25
31 Moderate
 Moderate
32
Moderate
33
Moderate
34
35 Moderate
Major
41
42 Major
Major
43
44 Major
Major
45
Cathastropic
51
Cathastropic
52
53 Cathastropic
Cathastropic
54
55 Cathastropic
 Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
 SELERA RISIKO
5 5 10 15 20

D 4 4 8 12 16
A
M
P 3 3 6 9 12

R1
A
K
2 2 4 6 8

1 1
1
2
2
3
3
4
4
R1
PROBABILITAS
RISIKO
25 SANGAT TINGGI

20 TINGGI

15 SEDANG

R1 10 RENDAH

R1 5
5
- - - - - - - = SELERA RISIKO
 5
RISK ASSESSMENT HEATMAP
R15
R20 CATASTROPHIC
MODERATE
4 R3
R14
R19
R22
R18
R2
3 R13 R7 R8 R11
Probabilitas

R17
2 R1 R12
MINOR R9 R24 MAJOR
R16

1 R21 R23
R10

R6
0 R5
0 1 2 3 4 5
R4
Dampak
 No Risiko Dampak Probabilitas
R1 2 2
R2 2 3
R3 3 4 3
R4 0 0 4
R5 0 0 7
R6 0 0 6
R7 1 3 KOSONG 4
R8 3 3 TOTAL RISKO 24
R9 2 2
R10 4 1
R11 5 3
R11
R12 5 2
R13 1 3
R14 3 4
R17 R15 2 5
R12 R16 3 1
R17 5 2
R18 1 3
R19 3 4
R20 2 5
R21 1 1
R22 2 3
R23 2 1
R24 3 2

5
 PROFIL RISIKO KESELAMATAN PASIEN
TAHUN
NAMA UNIT
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPAK
RISIKO UTAMA RISIKO) (D)
1 2 3 4 5

Pemilik Risiko

................
NIP

Keterangan:
kolom
1 ; easy2 diisi oleh kategori
= mudah untuk risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan le
dikontrol
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainy
2; Moderate
kolom easy
4 diisi oleh akar= masalah
agak mudah dikontrol
atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor difficult
3; Moderate dampak=[1-5],
agak tergantung tingkatan dampak
sulit dikontrol
kolom 6 skor
4; Difficult probabilitas
= sulit [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
untuk dikontrol
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
MATAN PASIEN

PROBABILITAS CONTROLLABILITY SCORING RANGKING

(P) (C)
6 7 8 9
(5x6x7)
0
0
0
0
0

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP

atuhan, kecurangan (fraud), dan legal

g menggambarkan tidak tercapainya program atau kegiatan