DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA

NO NAMA KEGIATAN SASARAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO (TINGKAT

KEGIATAN)
1
Pengambilan sampel darah Laboratorium
2

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 PUSKESMAS
UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN

1. KATEGORI :
RUANG LINGKUP

NAMA KEGIATAN (PROSES

no Sasaran KEGIATAN*) AREA / LOKASI
BISNIS)

1 2 3 4
1 Pengambilan sampel darah 0 Laboratorium

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0
9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0

22 0 0 0
23 0 0 0

24 0 0 0
 PERNYATAAN RISIKO

KODE
SEBAB RISIKO
RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO

5 6 7 8 9
A R.1 B C ABC

R.2

R.3

R.4

R.5

R.6

R.7

R.8
R.9

R.10

R11

R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20

R21
R22

R23
R24
 ANALISA RISIKO INHERENT

PENANGANAN YANG SUDAH

ADA
PERINGKAT
KEMUNGKINAN DAMPAK CONCAT SKOR
RISIKO

10 11 12 13 14 15

1 5 51 5 SEDANG

1 4 41 4 RENDAH

4 2 24 8 SEDANG

5 2 25 10 TINGGI

3 1 13 3 RENDAH

2 4 42 8 SEDANG

5 1 15 5 SEDANG

4 3 34 12 TINGGI
2 2 22 4 RENDAH

1 4 41 4 RENDAH

3 5 53 15 SANGAT TINGGI
2 5 52 10 TINGGI
3 1 13 3 RENDAH
4 3 34 12 TINGGI
5 2 25 10 TINGGI
1 3 31 3 RENDAH
2 5 52 10 TINGGI
3 4 43 12 TINGGI
4 3 34 12 TINGGI
5 2 25 10 TINGGI
SANGAT
1 1 11 1
RENDAH
3 2 23 6 SEDANG
SANGAT
1 2 21 2
RENDAH
3 4 43 12 TINGGI
 EVALUASI RISIKO RENCANA PENANGANAN RISIKO

APAKAH PERLU
TEKNIK PENANGANAN
LEVEL RISIKO PENANGANAN TINDAKAN PENANGANAN
RISIKO
RISIKO ?
16 17 18 19

LEVEL 3

LEVEL 2

LEVEL 3

LEVEL 4

LEVEL 2

LEVEL 3

LEVEL 3

LEVEL 4
LEVEL 2

LEVEL 2

LEVEL 5
LEVEL 4
LEVEL 2
LEVEL 4
LEVEL 4
LEVEL 2
LEVEL 4
LEVEL 4
LEVEL 4
LEVEL 4
LEVEL 1
LEVEL 3
LEVEL 1
LEVEL 4
GANAN RISIKO RISIKO RESIDUAL

PROBABILITAS DAMPAK SKOR PERINGKAT RISIKO

PEMBIAYAAN RISIKO

20 21 22 23 24

2 2 4 RENDAH

3 2 6 SEDANG

5 2 10 TINGGI

4 1 4 RENDAH

1 1 1 SANGAT RENDAH

5 4 20 SANGAT TINGGI

1 1 1 SANGAT RENDAH

1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH

1 1 1 SANGAT RENDAH

1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
 PEMILIK RISIKO/

TARGET WAKTU
LEVEL RISIKO PENANGGUNGJAWAB

25 26 27

LEVEL 2

LEVEL 3

LEVEL 4

LEVEL 2

LEVEL 1

LEVEL 5

LEVEL 1

LEVEL 1
LEVEL 1

LEVEL 1

LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
LEVEL 1
 KRIT
Level
Zone

5 > 15

4 10 s.d. 14

3 5 s.d. 9

2 3 s.d. 4

1 1 s/ 2

Level PROBABILITAS RISIKO

Hampir Pasti
5
Terjadi

4 Kadang Terjadi

3 Sering Terjadi
 3 Sering Terjadi

2 Sering Terjadi
Hampir Pasti
1
Terjadi

DAMPAK RISIKO
level Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risi

Sangat
5
Tinggi

4 Tinggi

3 Sedang
3 Sedang

2 Rendah

Sangat
1
Rendah
 KRITERIA RISIKO
Peringkat Risiko

SANGAT TINGGI

TINGGI

SEDANG

RENDAH

SANGAT RENDAH

ABILITAS RISIKO
Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
Pensentase > 90% dalam 1 periode
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi

Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode

Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
 Pensentase > 30-50%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Pensentase > 10-30%
Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
Pensentase 0-10%

ak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi

Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Terganggunya minggu

Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.

Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun

non keuangan
Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1

Minggu

Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.

Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non
keuangan.

Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara signifikan

Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan

Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar

Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan meskipun tidak

signifikan

Cukup menggangu jalannya pelayanan

Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.

Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi stakeholders

Tidak berdampak pada pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara

umum

Agak mengganggu pelayanan

Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.

Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi stakeholders
O
Tindakan

Diperlukan tindakan segera untuk mengelola

risikonya.
Diperlukan tindakan untuk mengelola risikonya.

Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber

dayanya.
Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
(contingency plan) dan terus lakukan monitoring.

Tidak perlu tindakan. Monitoring

Skor Derajad
(tingkat)

5 Sangat
Tinggi
4 Tinggi

3 Sedang

2 Rendah

1 Sangat
Rendah
 MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

5 Hampir Pasti
Terjadi

4 Sering Terjadi
PROBABILITAS

Mungkin
3 Terjadi

2 Jarang Terjadi
Hampir Tidak
1 Terjadi
Dampak Keuangan Tuntutan Ganti Penundaan
Rugi Pelayanan

> 12% anggaran > Rp 50.000.000 > 5 hari kerja

> 8 - 12% anggaran > Rp 25.000.000 - > 3 - 5 hari kerja

Rp 50.000.000

>5 - 8% anggaran > Rp 5.000.000 - > 2 - 3 hari kerja

Rp 25.000.000

> 3 - 5% anggaran > Rp 1.000.000 – > 1 - 2 hari kerja

Rp 5.000.000

≤ 3% anggaran ≤ Rp 1.000.000 ≤ 1 hari kerja

 DAMPAK
1 2 3

Sangat Rendah Rendah Sedang

5 10 15

4 8 12

3 6 9

2 4 6

1 2 3
Dampak pada
Kesehatan dan Reputasi Dampak pada pihak terkait
Keselamatan
Luka berganda atau Dimuat oleh media Berdampak pada lebih dari
kematian atau cacat nasional/ internasional 5 pihak
permanen dan media sosial/media
online diingat lama oleh
Luka serius pada Dimuat di media Berdampak pada 4-5 pihak
orang atau nasional dan media
beberapa orang online dan diingat
sementara oleh
Luka berarti pada Dimuat oleh media Berdampak pada 3 - 4
orang atau massa lokal & media pihak
beberapa orang sosial namun cepat
dilupakan masyarakat

Luka kecil berarti Dimuat oleh media Berdampak pada 2 - 3

pada orang atau massa lokal namun pihak
beberapa orang cepat dilupakan
masyarakat

Luka kecil pada Diketahui oleh seisi Hanya berdampak pada

orang atau kantor satu pihak
beberapa orang
 4 5
Sanga
Tinggi t
Tinggi

20 25

16 20

12 15

8 10

4 5
 SELERA RISIKO
5 5 10 15 20

4 4 8 12 16
D
A
M 3 3 6 9 12
P
A
K
2 2 4 6 8

1 1 2 3 4 R1
1 2 3 4
PROBABILITAS
RISIKO
25 15 s.d. 25 SANGAT TINGGI

20 10 s.d. 14 TINGGI

15 5 s.d. 9 SEDANG

10 3 s.d. 4 RENDAH

R1 5 1 s.d. 2 SANGAT RENDAH

5 - - - - - - - = SELERA RISIKO
 PETA PANAS UNIT........

5 R7

R15R20
R4
MODERATE CATASTRO
R14
4 R3 R8
R19
R13 R22
R18
3 R5
R24
Probabilitas

2 R6
R9

R16
MINOR MAJOR
R2
1 R21 R23
R10

0
0 1 2 3 4
Dampak
 KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
R1 5 1
R2 4 1
R3 2 4
R4 2 5
R5 1 3
CATASTROPHIC R6 4 2
R7 1 5
8 R8 3 4
R9 2 2
R10 4 1
R11 5 3
R18
R12 5 2
R11 R13 1 3
R24 R14 3 4
R15 2 5
R17 R16 3 1
R6 R12 R17 5 2
R18 4 3
R19 3 4
R1 R20 2 5
MAJOR R21 1 1
R2
R22 2 3
R23 2 1
R10
R24 4 3

4 5
 1
10
5
2
6
TOTAL RISKO 24
 PROFIL RISIKO NON KLINIS
TAHUN
NAMA UNIT
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPAK
RISIKO UTAMA RISIKO) (D)
1 2 3 4 5

Pemilik Risiko

................
NIP

Keterangan:
kolom
1 ; easy2 diisi oleh kategori
= mudah untuk risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan le
dikontrol
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainy
2; Moderate
kolom easy
4 diisi oleh akar= masalah
agak mudah dikontrol
atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor difficult
3; Moderate dampak=[1-5],
agak tergantung tingkatan dampak
sulit dikontrol
kolom 6 skor
4; Difficult probabilitas
= sulit [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
untuk dikontrol
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
ON KLINIS

PROBABILITAS CONTROLLABILITY SCORING RANGKING

(P) (C)
6 7 8 9
(5x6x7)
0
0
0
0
0

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP

atuhan, kecurangan (fraud), dan legal

g menggambarkan tidak tercapainya program atau kegiatan