Formulir 1d

PENILAIAN PERILAKU
KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
DINAS KESEHATAN TAHUN 2023
KABUPATEN KEDIRI

Nama Peserta : ............................................

Nomor Peserta : ............................................
Jenis Tenaga Kesehatan : Perawat
Tanggal : ............................................
Beri tanda centang () di kolom yang sesuai dengan pertanyaan/ pernyataan dalam tabel ini secara seksama

Nama Atasan :
Unit Kerja :
NIP :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah peserta bekerja dengan mempertimbangkan kesehatan, keamanan

1. ☐ ☐
dan keselamatan kerja?
2. Apakah peserta berinteraksi dengan harmonis di kelompoknya? ☐ ☐
3. Apakah peserta dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan? ☐ ☐
Apakah peserta dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
4. ☐ ☐
lingkungan yang baru?
Apakah peserta dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada
5. ☐ ☐
di tempat kerjanya?
Apakah peserta menghormati pasien dengan menjaga kerahasiaan kondisi
6. ☐ ☐
kesehatannya ?
Apakah peserta pernah dikomplain oleh pasien pada saat melaksanakan
7. ☐ ☐
tugas profesi di unit pelayanan ?
Apakah peserta pernah terlibat masalah dengan teman sejawat atau profesi
8. ☐ ☐
lain ?
Apakah peserta mempunyai masalah dalam berkomunikasi dengan orang
9. ☐ ☐
lain?
10. Apakah peserta pernah terlibat dalam masalah etika dan disiplin pegawai? ☐ ☐
11. Apakah peserta pernah terlibat dalam masalah hukum? ☐ ☐
Apakah peserta mempunyai gangguan kesehatan/ gangguan mental yang
12. ☐ ☐
dapat menghambat peserta dalam bekerja sesuai profesi di unit layanan?
13. Apakah peserta pernah mengalami kecelakaan kerja? ☐ ☐
Apakah anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan
14. ☐ ☐
ini diperlukan?

Kediri, Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS ......

Nama Terang
NIP. .........

04.00/KS.KRED.2022