Formulir 1b

CHECKLIST DOKUMEN KELENGKAPAN KREDENSIAL

TENAGA KESEHATAN PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
KABUPATEN KEDIRI
TAHUN 2023

Nama Tim Kredensial : ............................................

Nama Peserta : ............................................
Nomor Peserta : ............................................
Jenis Tenaga Kesehatan : Perawat

BUKTI
No. DOKUMEN KELENGKAPAN
ADA TIDAK
1 Pas foto terbaru (4x6) 1 lembar

2
Checklist Dokumen Kelengkapan Kredensial Tenaga Kesehatan
Puskesmas Kredensial Tenaga Kesehatan
3 Nomor Peserta
4 Formulir 3 - Bagian 3 - Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
5 Formulir 3 – Bagian 1 – Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga
Kesehatan
6 Formulir 3 – Bagian 2 – Rincian Kewenangan Klinis
7 Formulir 4 - Rekaman Asesmen Kredensial Tenaga Kesehatan
8 Formulir 1a - Daftar Riwayat Hidup
9 Fotocopy STR yg berlaku dan membawa dokumen asli
10 Fotocopy SIP yg berlaku dan membawa dokumen asli
11 Sertifikat ukom jabfung (bila ada)
12 Fotocopy Sertifikat pelatihan/workshop/ pengembangan kompetensi
lain (5 tahun terakhir) dan membawa dokumen asli
13 Surat keterangan sehat dari fasyankes
14 Formulir 1d - Penilaian perilaku
15 Bukti kegiatan/ bukti pendukung (logbook/ ekin/ surat keterangan/
rekam medis/ kohort/ askep/ materi uji/ dsb) yang dibutuhkan

Nama Peserta
Tanggal:
NIP. ....

Nama Tim Kredential

Tanggal:
NIP. ....

02.00/KS.KRED.2022