PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDO
Jl. Raya Bendo No.116 Kec.Bendo 63384B1
Telepon (0351) 439701 E- mail bendo.pusk@gmail.com

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN

Nama Pengusul : Tanda tangan

Sri Partiyah,A.Md.Keb

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang
saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarakan
status esehatan saat ini,Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani,serta pengalaman yang saya miliki
SERTIFIKASI
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Kolegium ( Sertifikat Kompetensi ) : Tanggal : Nomor :

Sertifikat Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan ( bila ada)

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi

Pengembangan Kompetensi lainnya Penyelenggara :
:
1.

2.
3.
4.
dst
SURAT TANDA REGISTRASI (STR)
Nomor: Berlaku hingga tanggal :
 SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
Nomor: Berlaku hingga tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDO
Jl. Raya Bendo No.116 Kec.Bendo 63384B1
Telepon (0351) 439701 E- mail bendo.pusk@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari :
Pengusul:
Tuliskan Kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar Kode Untuk Tenaga kewenangan klinis yang
Kesehatan Pengusul yang diminta.Cantumkan persetujuan
tersedia.Setiap daftar kewenangan sesuai dengan kode yang
klinis yang diminta harus tercantum tersedia.Bubuhkan tanda tangan
kodenya.Jika terdapat revisi atau pada akhir bagian
perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi
Kembali formular yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul : Bestari
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena belum
kewenangannya karena diluar memenuhi kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
 Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan
Tanggal Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

Dr.SISWIYANTINING WIKANTI
NIP 196104011989032002
Catatan( bila ada ) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

 ( Pada Proses rekredensial,langsung ke bagian V)
Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
dengan catatan direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal

Catatan:
( dituliskan semuanya)

Simpulan :
………………………………………..,Telah menjalani kredensial sebagai
………………………………..Dengan hasil……………………………… terhadap
kewenangan klinis yang dihasilkan
Ketua Tim Anggota Tim Kredensial
Kredensial ( Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan
penilaian )

(…………………………….) (……………………………………..)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal:
 Menerangkan :
………………………………………..…….,telah menjalani kredensial sebagai
……………………………. Dan diberikan /Tidak diberikan *kewenangan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.(*coret salah situ)

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Magetan

(dr.ROHMAT HIDAYAT )
Menerangkan :
………………………………………..…….,telah menjalani kredensial sebagai
……………………………. Dan diberikan /Tidak diberikan *kewenangan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.(*coret salah situ)

Rekredensial
( Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis )
Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada Penambahan
Tindakan

Perubahan Kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui Kepala UPTD
Puskesmas Sukomoro

(………………………………….) (dr.SISWIYANTINING WIKANTI)

Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Kredensial : beri tanda(√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian

Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan

dilanjutkan bersangkutan yang
ditambah bersangkutan
dikurangi
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan
dibekukan untuk waktu tertentu bersangkutan yang
diubah/dimodifikasi bersangkutan
diakhiri
Tanggal :
 Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
( Perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian )

(………………………………………) (………………………………………….)
Penetapan Kewenangan Klinis
Menerangkan :
……………………………….…………….,telah menjalani rekredensial sebagai
………………………………..……..dan diberikan/tidak diberikan *kewenangan
klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

( dr.ROHMAT HIDAYAT )

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan :
NIP :
Jabatan :
Jenis usulan : kredensial/rekredensial*
 N MATERI VERIFIKASI VALIDASI
o

SEDANG PROSES
TANGGAL TANGG NOMOR Tuliskan
DIKELUAR AL SURAT/SE V ( Valid)

TIDAK ADA
KKAN BERAK RTIFIKAT/K TV ( Tidak valid)
HIR ARTU Informasi lain jika

ADA
perlu
1 Daftar
riwayat hidup
2 STR
3 SIP
4 Sertifikat uji
kompetensi
jabfung
5 Surat
keterangan
sehat
6 Sertifikat
pelatihan/wor
kshop/penge
mbangan
kompetensi
lain
a
b
C
Keterangan :*) coret yang tidak perlu
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro

dr.SISWIYANTINING WIKANTI
NIP 196104011989032002