RUMAH SAKIT TK III 04.06.

01 WIJAYAKUSUMA
KOMITE KETEKHNISIAN MEDIS

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL *)

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Pangkat/GOL/NRP/NIP :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Agama :
Kebangsaan :
Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Jenjang Karir Saat ini :
(Bila ada)

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tinggi )

Tahun
Pendidikan No Ijazah Nama InstitusiPendidikan
Lulus

c. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

Nama RumahSakit/Unit Posisi
Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

Banyumas, 20……
Pemohon

…………………………………
*) Coret yang tidakperlu
 KEWENANGAN KLINIS
TENAGA KETEKNISIAN MEDIS......................................

yang mengajukan Tanda tangan

Lulusan : Tahun :

Untuk Pemohon : Untuk Tim Kredensial :

1. Tuliskan angka pada kolom 1. Lakukan telaah pada setiap kategori

kewenangan yang diajukan, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Angka 1 : diajukan karena
kompetensi penuh.
b. Angka 2 : diajukan dengan
supervisi.
c. Angka 3 : tidak diajukan karena
kurang keahlian.
d. Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas.
2. Tuliskan “X” pada kewenangan
klinis yang diajukan.
3. Berkas ditandatangani.
kewenangan klinis yang diajukan
dan berikan tanda “V” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Angka 1 : diajukan karena
kompetensi penuh.
b. Angka 2 : diajukan dengan
supervisi.
c. Angka 3 : tidak diajukan karena
kurang keahlian.
d. Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas.
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh
Tim Kredensial.
 KEWENANGAN KLINIS
Tenaga Keteknisian Medis .....................

No. TINDAKAN KETEKNISIAN MEDIS DIAJUKAN DISETUJUI

1 2 3 4 1 2 3 4

Keterangan :
Tindakan keteknisian medis adalah tindakan yang dapat dilakukan di RS Tk III
04.06.01 Wijayakusuma
Tanggal : Yang mengajukan : Tanda tangan :

................................................. ................................................

Tim Sub Komite Kredensial : Tanda tangan :

1. ......................................... 1. ..........................................

2. ......................................... 2. ..........................................

3. .......................................... 3. ..........................................

REKOMENDASI KOMITE KETEKNISIAN MEDIS :

Disetujui Disetujui dengan Tidak disetujui

sebagaimana modifikasi
permintaan

Keterangan /Catatan :

Tanggal : Mengetahui ,
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Keteknisian
: Medis

.................................. ................................................. ...............................................

Keterangan :

Apabila terdapat revisi atau perbaikan setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

TERAPIS GIGI DAN MULUT PRA PGK

TIDAK
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI KET
DISETUJUI
1 Menerima pasien baru atau lama yang berkunjung ke
poli gigi
2 Melakukan assesment keperawatan gigi
3 Mengatur posisi duduk pasien pada Dental Unit
4 Menyiapkan alat dan bahan untuk keperluan
diagnosa atau tindakan
5 Membereskan alat dan bahn yang telah digunakan
6 Melakukan inventarisasi alat dan bahan poli gigi dan
mulut
7 Melakukan utilisasi alat dibagian poli gigi dan mulut
8 Melakukan edukasi pada pasien atau keluarga
9 Mengukur tanda – tanda vital (vital sign) pada pasien
10 Melakukan tindakan pencegahan dan pengendalian
infeksi nosokomial
11 Melakukan setting dan labeling alat yang dikirim ke
bagian sterilisasi (CSSD) rumah sakit
12 Menyiapkan form pemeriksaan penunjang
(laborat/rontgen). Inform concent dan transfer pasien
13 Mencatat tindakan pelayanan pada buku tindakan
(register)
14 Mengikuti kegiatan ilmiah (seminar, pelatihan,
workshop, dll)

BANYUMAS,..........................2018
Kepala Rumah Sakit Wijayakusuma

dr. Markus Wibowo, Sp. OT. MARS

Letkol Ckm NRP11980006790469
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
KOMITE KETEKNISIAN MEDIS

REKOMENDASI
(RAHASIA)

Berdasarkan hasil Kredensial pada hari..........................................dengan ini Ketua

Komite Keteknisian Medis Rumah Sakit Tk III 04.06.01 Wijayakusuma menerangkan
bahwa :

Nama :...................................................................................
Pangkat/Gol :...................................................................................
NRP/NIP :...................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :...................................................................................
Riwayat Pendidikan :...................................................................................
Alamat Rumah :...................................................................................
....................................................................................

Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Tenaga Keteknisian Medis di bagian

......................................Rumah Sakit Tk III 04.06.01 Wijayakusuma.

Sesuai dengan Panduan Praktek Klinik dan Standar Profesi ATEM.

Banyumas,.........................................................
Ketua Komite Keteknisian Medis

Ika Ratnasari T, S. Farm. Apt

NIP 198303032009122002
DETASEMEN KESEHATAH WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK. III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

TENAGA PERAWAT DAN KESEHATAN LAINNYA
Nomor : / VIII / 2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Letnan Kolonel CKM dr. Markus Wibowo, Sp. OT. MARS
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK III 04.06.01 Wijayakusuma

Dengan ini memberikan Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran

Rincian Kewenangan Klinis Keteknisian Medis, kepada :

Nama : Rizki Irzayanri

Pangkat/Gol : Tenaga Sukarela
NRP/NIP :-
Kualifikasi : D3 Keperawatan Gigi

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan kesehatan gigi
kepada pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Terapis Gigi dan Mulut. Berlaku
mulai 1 Agustus 2018 sampai dengan 1 Agustus 2021.

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di:Banyumas
Pada tanggal: Agustus 2018

Kepala Rumah Sakit Wijayakusuma

dr. Markus Wibowo, Sp. OT. MARS

Letnan Kolonel CKM NRP 11950011000468