No. Form. : 1.07.00.0.09.

001
Form: K.1
No. Revisi : 01

SURAT PERMOHONAN
KREDENSIAL/ REKREDENSIAL KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1. Nama Pemohon :………………………………………………..
2. NIK :………………………………………………..
3. Tanggal lahir :…………………………(tanggal/bulan/tahun)
4. Mulai bekerja di RS JIH :…………………………(tanggal/bulan/tahun)
5. Ruang :…….......... Extension No:……………………
6. Telepon :…………...HP:……………………..
7. Email :……………………………………………….

B. STATUS REGRISTRASI(saat ini)

1. Nomor Rregistrasi :………………………………………..
2. Nomor Ijazah : ……………………………………….
3. Nama Institusi Pendidikan :……………………………………….
4. Tanggal Lulus :……………………………………….
5. Kualifikasi Pendidikan : Diploma/ Ners/ Spesialis
6. Penjenjagan Karir : Pra PK/PK I/II/III/IV/V
7. Nomor Sertifikat Kompetensi :…………………………………….....
8. MasaBerlaku Sampai :…………………(tanggal/bulan/tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan Lain-lain……..
D. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
1. Apakah anda pernah dilakukan krednsialing sebelumnya? Jika ya, tulis kapan dilakukannya kredensialing
terakhir.
Ya Tidak
………………………………………………………………………..
2. Apakah anda memiliki surat penenugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? jika Ya tuliskan
tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
…………………………………………………
3. Apakah kewenagan klinis anda pernah:
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi………………………………………………………
4. Apakah anda pernah mendapatkan teguran/ pembinaan disiplin dari atasan?
 Ya Tidak
…………………………………………………………………………………..

No. Form. : 1.07.00.0.09.001

No. Revisi : 01

5. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung ( sesuai buku putih)
No Kewenagan Klinis yang Diinginkan Bukti pendukung Keterangan

1 Keperawatan…….

6. Tuliskan program pengembangan professional bekelanjutan (CPD) yang anda ikuti dalam waktu 3 tahun
terakhir/ Program CPD yang akan diprogramkan.
No Jenis CPD Institusi Penyelengara Tahun Bukti (No Sertifikat/
Kegiatan Surat tugas/ SK)

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal tertulis dalam kolom di dalam dokumentasi ini adalah benar adanya. Apabila
di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dnegan aturan hukum yang berlaku.

Yang Menyatakan
Tandatangan

Nama Jelas :
 Tanggal/Jam :

No. Form. : 1.07.00.0.09.002 Form: K.2

No. Revisi : 01

CATATAN ETIK DAN DISIPLIN STAF PERAWAT

Tanggal Penilain Sikap dan Perilaku (diisi Respon Terhadap Hasil Penilaian Keterangan/ Pembinaan
oleh atasan) Sikap/Penilaian (diisi oleh perawat yang telah dilakukan
yang bersangkutan)
Sikap Positif:

Sikap Negatif:

NIC Perawat yang Dinilai

(…………………………..) (…………………………)

No. Form. : 1.07.00.0.09.002

No. Revisi : 01

SURAT PENYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Jabatan :
Status :
Menyatakan bersedia untuk:
1. Bekerja dan mematuhi semua peraturan, kebijakan dan melaksanakan pelayanan dengan mengedepankan
keselamatan pasien ( pasien safety)
2. Bersedia bertatap muka/ wawancara dihadapan direksi
3. Bersedia bertatap muka/ wawancara di hadapan panitia kredensial.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto,
Hormat Saya,

(…..……........………)
No. Form. : 1.07.00.0.09.003
No. Revisi : 01

REKOMENDASI
PROSES KREDENSIAL/ REKREDENSIAL
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Jabatan :

Memberikan rekomendasi kepada nama-nama perawat terlampir untuk dilakukan proses kredensial/ rekredensial oleh
Sub Komite Kredensial Keperawatan.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk digunakan sebagai salah satu syarat pengurusan proses kredensial
keperawatan di RS JIH Purwokerto.

Purwokerto, ……………..

Mengetahui

Ketua Komite Keperawatan Peer group

Nama : ……… Nama : ………

NIK : ………. NIK : ……….
No. Form. : 1.07.00.0.09.003
No. Revisi : 01

LAMPIRAN
NO NAMA NIK TMT JABATAN
No. Form. : 1.07.00.0.09.004
Form: K.3
No. Revisi : 01

PROSES KREDENSIALING/ REKREDENSIALING

STAF KEPERAWATAN RUMAH SAKIT “JIH”
PURWOKERTO

A. Identitas
Nama :
Lama kerja :
Level kompetensi saat ini : Pra PK/PK I/ PK II/PK III/PK IV/PK V
Tanggal :
B. Identitas Tim Kredensialing
No Nama Mitra Bestari/ Level Kompetensi Sub Spesialis Tandatangan
Adhoc Kredensial
1 -
2
3
4

Berdasarkan rincian kewenangan klinis yang diusulkan, setelah dilakukan validasi dan review kompetensi oleh peer
group, mitra bestari dan adhoc kredensial dalam proses kredensial/ rekredensial yang dilakukan secara jujur dan
mengambarkan kemampuan saat ini maka Tim Adhoc kredensial merekomendasikan perawat klinis dengan hasil:
Kewenangan penuh Supervisi Bukan Kewenangan
Disetujui/ Dilanjutkan Ditambah Dikurangi Dibekukan untuk waktu tertentu
Diubah/dimodifikasi Diakhiri

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap kewenangan klinis kepada Perawat dengan hasil:
Kewenangan klinis perawat klinik: Pra PK/I/ II/ III/ IV/ V
Untuk keahlian keperawatan:
Anak
Kritis Gadar / ICU
Maternitas
Medikal Bedah

Selanjutnya Perawat akan mendapatkan Surat Penugasan Klinis. Penugasan Klinis yang diberikan dalam
rangka memberikan Asuhan Keperawatan di RS “JIH” untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga.
Daftar Rincian Kewenagan Klinis (RKK) terlampir dalam Surat Penugasan Klinis (SPK)

Catatan oleh panitia Adhoc kredensial:

Purwokerto, / /
Menyetujui
Ketua Sub Komite Kredensial Perawat yang Bersangkutan
(……………………………………) (………………………………..
No. Form. : 1.07.00.0.09.005
No. Revisi : 01
BERITA ACARA
PROSES KREDENSIAL/ REKREDENSIL
STAF KEPERAWATAN RUMAH SAKIT “JIH”

Pada hari ini..…….., tanggal…… bulan…… tahun………., pukul……… bertempat di Rumah Sakit “JIH”
Yogyakarta, telah dilakukan kredensial/ rekredensial oleh Panitioa AdHoc Kredensial Keperawatan yang dihadiri oleh:
segenap anggota Pengurus Harian Komite Keperawatan, Sub Komite Kredensial Keperawatan, Mitra Bestari Rumah
Sakit ”JIH” Purwokerto atas staf keperawatan:

Nama

NIK

KFK

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pekerjaan

Diklat

STR berlaku sampai dengan

SIK berlaku sampai dengan

Dengan kesimpulan:
Yang bersangkutan (layak diberikan/ belum layak) diberikan kewenangan klinis area ………………………… pada
level Perawat Klinis (Pra PK/ PK I/PKII/PK III/PK IV/PKV) dan (dapat/ tidak dapat) melakukan tindakan keperawatan
dengan kompetensi (Pra PK/ PK I/PKII/PK III/PK IV/PKV) di Ruang………………..
Yang bersangkutan perlu mendapatkan pelatihan …………………………………………………………..dan
peningkatan kompetensi klinis yang menunjang pelayanan di Ruang……………………….

Purwokerto,……………………,

Sub Komite Kredensial Keperawatan Rumah Sakit “JIH’ Purwokerto

Ketua Sekretaris
 (…………………) (………………..)

No. Form. : 1.07.00.0.09.005

No. Revisi : 01
REKOMENDASI

Berdasarkan hasil kredensial/ rekredensial Keperawatan Rumah Sakit’JIH” Purwokerto, hari……..,

tanggal…….. tahun………. Pukul……… Di Rumah Sakit “JIH” dengan ini Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit
“JIH” Purwokerto menerangkan bahwa:

Nama

NIK
KFK

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pekerjaan
Diklat

STR berlaku sampai dengan

SIK berlaku sampai dengan

Kompetensi yang bersangkutan dapat:

 Diusulkan untuk diberikan kewenagan klinis sesuai kebutuhan pelayanan keperawatan di
Ruang…………………………………………………Rumah Sakit “JIH” Purwokerto
 Yang bersangkutan: Disetujui/ Dilanjutkan
 Ditambah
 Dikurangi
 Dibekukan untuk waktu tertentu
 Diubah/dimodifikasi
 Diakhiri

Usulan Clinical Privilage yang bersangkutan telah sidetujui oleh Mitra Bestari
1. Dapat diberikan kewenagan klinis di area ……………………………………………… pada level Perawat
Klinis (Pra PK/ PK I/PK II/ PK III/PK IV/PK V)
2. Perlu mendapatkan Pelatihan……………………………………………………………………dan peningkatan
kompetensi klinis yang menunjang pelayanan di ruang……………………………………..
3. Akan mematuhi semua peraturan serta bersedia bekerja sepenuhnya di Rumah Sakit “JIH” Purwokerto.
Demikian rekomendasi ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto,……………………….,……………………
Ketua Komite Keperawatan
(…………………………………..)