DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KOTA KEDIRI

Bagian I Permohonan Kesenagan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Tanda Tangan :

Bd. Savitri winahyu S.ST

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya usulkan.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis

berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki

Sertifikasi

Perguruan Tinggi : Profesi Kebidanan IIK STRADA INDONESIA Tanggal : Nomor :

KOTA KEDIRI 25 Juni 2022 072022.15901.250622.2082B0074

Kolegium ( Sertifikat Kompetensi) Profesi Kebidanan Tanggal : Nomor :

18 April 2022 0720221590120220009

Uji Kompetensi Tanggal : Nomor :

Jabatan Fungsional Kesehatan (bila ada)

Pelatihan / Workshop / Pengembangan Kompetensi Lainnya : Tanggal : Institusi Penyelenggara :

1. Pemantapan pencegahan sunting melalui edukasi PKBR 1. 26 Maret 2022 1. UNIVERSITAS ISLAM LAMONGAN
(Penyiapan Kehidupan Berkeluarga bagi Remaja)
2. Optimasi peran bidan dalam menurunkan angka stunting di
Indonesia
3. Orientasi Sreening Hipothyroid konginital bagi puskesmas 2. 24 September 2022 2. IBI

4. Midwifery Education strategy and opportunity to respond 4.0 3. 16 november 2021

era institute of health sciences Strada Indonesia 3. DITKESGA KEMENKES RI
5. Optimalisasi peran bidan pada pelayanan KIA-KB dan kespro 4. 28 April 2021
dalam mendukung penguatan pelayan primer 4. IIK STRADA INDONESIA
6. Bidan melindungi hak reproduksi melalui pemberdayaan
perempuan dan optimalisasi pelayanan kebidanan 5. 26 Juni 2021 5. IBI
7. Keberhasilan memenuhi kualifikasi sebagai Bidan delima
8.
6. 12 januari 2020 6. IBI
dst

7. 6 Juni 2018 7. IBI

8.
8.
Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

16025221930111952 19 MEI 2024

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

503/0915/SIP-SIK/419.104/2019 19 MEI 2024

 Bagian II Rincian Kewenangan Klinis

Petunjuk

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul : Kode untuk Tim Kredensial / Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan / Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan / Keterampilan Tambahan

Tanggal Mengetahui Kepala Puskesmas

(..............................)

Catatan (bila ada) :

Tanggal penilaian oleh tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Bestari :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

 Bagian III Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Catatan Tidak direkomendasikan

Keterangan : beri tanda (V) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Tanggal :

Catatan :
(dituliskan semuanya)

Simpulan : (diisi)

.................. (nama nakes) telah menjalani kredensial sebagai ...........dengan hasil ( kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang

diusulkan.

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)
(..............................)

(.................................)
 Bagian IV Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal :

Menerangkan :

...............( nama nakes) telah menjalani kredensial sebagai ..............( jenis nakes) dan diberikan / tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil

rekomendasi tim kredensial

Berlakui sampai dengan : Ditetapkan oleh

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA KEDIRI
Dr. dr. H. FAUZAN ADIMA,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19720226 200312 1 003
 Bagian V Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya/ Ada pernambahan tindakan?

Perubahan kewenangan

No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:

Pemohon Mengetahui Kepala Puskesmas

(...................................) (...................................)

Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial /Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan : beri tanda (v) pada salah satu komom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian

Kewenangan yang bersangkutan dilanjutkan Kewenangan yang bersangkutan ditambah Kewenangan yang bersangkutan dikurangi

Kewenangan yang bersangkutan dibekukan Kewenangan yang bersangkutan diubah / Kewenangan yang bersangkutan diakhiri

untuk waktu tertentu dimodifikasi

Tanggal :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(................................)
(................................)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor Tanggal Berlaku sampai dengan:

Menerangkan :

...............( nama nakes) telah menjalani rekredensial sebagai ..............( jenis nakes) dan diberikan / tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil

rekomendasi tim kredensial. (*coret salah satu)

Ditetapkan oleh

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA KEDIRI
Dr. dr. H. FAUZAN ADIMA,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19720226 200312 1 003