LOGO DAN KOP FASKES

SURAT PERNYATAAN FASILITAS KESEHATAN

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Bersama ini menerangkan bahwa nama-nama sebagaimana terlampir merupakan peserta KB yang
dilayani di faskes/jaringan/jejaring dan benar*) :

Peserta tersebut bukan peserta BPJS Kesehatan dan bukan peserta mandiri

Peserta BPJS kesehatan tetapi status kepesertaan tidak aktif

Peserta BPJS kesehatan tetapi faskes tidak melakukan klaim pelayanan peserta KB
Tersebut melalui BPJS Kesehatan

Untuk itu kami mengajukan pembiayaan pelayanan KB kepada Perwakilan BKKBN Provinsi melalui
DP3AP2KB Kota Kediri.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,
KEPALA FASKES ........................
 Nama Atasan
NIP.

Keterangan : *) Pilihan boleh lebih dari satu sesuai dengan lampiran surat
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PROGRAM : PEMBINAAN KELUARGA BERENCANA

KEGIATAN : PENGENDALIAN DAN PENDISTRIBUSIAN KEBUTUHAN
ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI SERTA PELAKSANAAN PELAYANAN KB
DI DAERAH KABUPATEN/KOTA
SUB KEGIATAN : PENINGKATAN KESERTAAN PENGGUNAAN
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG (MKJP)
KODE REKENING : 2.14.03.2.03.03
BULAN :
TAHUN : 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bertanggung jawab secara material dan
formal atas kebenaran pertanggungjawaban dana sebagaimana rincian di bawah ini

KODE REK
NO URAIAN BELANJA JUMLAH UANG KETERANGAN
BELANJA
1. 2.14.03.2.03.03 Belanja barang dan jasa
Jasa Medis Pelayanan Pemasangan
- Bukti Terlampir
Imlant/IUD
- Jasa Pencarian Akseptor Bukti Terlampir
- Daftar Hadir Akseptor Bukti Terlampir
- Daftar Nama Akseptor Bukti Terlampir
- Surat Pernyataan Faskes Bukti Terlampir
- Fotocopy KTP Bukti Terlampir
- Fotocopy K/IV/KB Bukti Terlampir
- Fotocopy Inform Consent Bukti Terlampir
- Fotocopy F/II/KB Bukti Terlampir
JUMLAH UANG Rp -
Terbilang : ...........................................................................................................................................

Kediri, 27 Januari 2023

PKB PENANGGUNGJAWAB FASKES KEPALA FASKES ........................

(Penyuluh KB Wilayah) Nama Atasan

NIP . NIP.
 Daftar : Hadir Peserta Pelayanan KB IUD
Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
Serta Pelaksanaan KB di Daerah Kab / Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP)
Tanggal : Selasa, 28 Februari 2023

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Kediri, 28 Februari 2023

Pelaksana
Teknis Kegiatan
 Bd.Savitri winahyu S.ST
Pengatur
NIP.19840519 201705 2 001

Daftar : Hadir Peserta Pelayanan KB IMPLANT

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
Serta Pelaksanaan KB di Daerah Kab / Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP)
Tanggal : Selasa, 28 Februari 2023

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Kediri, 28 Februari 2023

 Pelaksana
Teknis Kegiatan

Bd.Savitri winahyu S.ST

Pengatur
NIP.19840519 201705 2 001