Formulir SIPB FASKES

CHECK LIST PERSYARATAN

SURAT IJIN KERJA BIDAN / SIPB FASKES

NAMA :
ALAMAT :
TIDAK
NO PERSYARATAN LENGKAP
LENGKAP
1. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data
(bermaterai 6000)
2. Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili
3. Photo copy Ijazah Bidan D3yang telah dilegalisir Jika ada
ijazah D IV bisa dilampirkan
4. Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT :
Lampirkan photo copy SK dimaksud
6. Surat keterangan dari Pemimpin / kepala Fasyankes
(RS/Klinik/Puskesmas)
7. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
8. Rekomendasi Ranting dan Cabang
9. Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran
4x6 (2 Lembar)
10. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku
(bermaterai 6000)
11. Melampirkan SIP/SIKB yang Telah Habis masa Berlaku
(Perpanjang)
12. Melampirkan NPWP Pemohon dan NPWP Instansi
tempat Kerja
13. Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp baik Nomor
Telp/Hp Pemohon dan Instansi Tempat Kerja
14. Foto Copy KTA yang Berlaku

Bogor, ............................
Pemohon Yang memeriksa berkas

(........................) (...................................)

Kop SURAT PUSKESMAS/RS/KLINIK DR.SPOG

 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Bidan :
No. KTP :
Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Telepon/Fax. : …………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, ..........................

Materai 6000

(........................................)

Nip.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRP :

Alamat Rumah :

Alamat Praktek

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik bidan perseorangan akan :

1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
28 tahun 2020, Tentang Registrasi dan Praktik Bidan.
2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai bidan.
3. Mematuhi kewajiban dan larangan :
a. Tidak menjalankanpraktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat Izin
Praktik (SIP).
b. Tidak memberikan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Mentaati kode etik bidan.
d. Membuat rekam medic bagi setiap pasien.
e. Melaporkan hasil kegiatan seluruhnya kepada Peskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-pelanggaran,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor, .....................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(..........................................)