BERKAS PERMOHONAN SIKTGz

BARU / PERPANJANGAN

Nama pemohon :
Alamat :

Tanggal terima : ..............................................................

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK

ADA
1. Surat permohonan bermeterai 6.000
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Foto copy ijazah legalisir
4. Foto Copy SK penempatan
5. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Perawat (STR-P)
6. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi Gizi
8. Surat Persetujuan atasan langsung
9. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
11. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIK
12. Fotokopi SIKTGz yang habis masa berlakunya
13. Foto copy ijin Operasional sarana
14. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb
15. Stop map warna hijau

Pasuruan,

MENGETAHUI KOREKTOR
KABID PSDM KASI REGISTRASI DAN AKREDITASI

Drs. H.R. ANTOK P.H., MSc Hj. ENDAH YULIASTUTI ES, S.ST
NIP 19680430 198801 2 002
NIP. 19600320 199003 1 011

Tanggal penyerahan :

Nama dan tanda tangan :

 Pasuruan, 21 Februari 2018

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga

Gizi (SIKTGz)

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
Di
Pasuruan
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIP / NRPTT :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan dan tahun lulus :
Nomor STR-AHLI GIZI :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi :
No HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIKTGz pada :

Alamat :
Hari / jam praktik :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy ijazah legalisir
3. Foto Copy SK penempatan
4. Foto copy dan legalisir Surat Tanda Registrasi Ahli Gizi (STR-Ahli Gizi)
5. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi
6. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi PERSAGI
7. Surat Persetujuan atasan langsung
8. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
9. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memperoleh SIP
11. Fotokopi SIKTGz yang habis masa berlakunya
12. MOU Pembuangan limbah medis
13. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 2 lb, 3x4 1 lb

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai 6000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAIDATUL MASTURO, STR. GZ
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 28 September 1992
Pekerjaan : Pelaksana Gizi
Alamat rumah : Dusun Kauman RT 05/ RW 04 Desa Wonorejo Kec.
Wonorejo

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan praktik keperawatan sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan
pendidikan dan standar profesi;
4. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter;
5. Membuat rekam medis untuk setiap pasien yang ditangani;
6. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan
maka kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK ataupun dikenakan sanksi
sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Bidang Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ....................
Pemohon

Materai 6000

.....................................